老年急性心肌梗死27例临床观察

【摘要】目的:探讨老年人急性心肌梗死(AMI)患者的临床特点。方法:对27例老年人急性心肌梗死的临床资料进行回顾性分析。结果:老年人急性心肌梗死表现为无痛性心肌梗死者多(59.3%),并发心力衰竭多(44.4%),心律失常多(66.7%),死亡率高(11.1%)。结论:老年人AMI症状不典型,全身合并症多,并发症多,死亡率高。

【关键词】急性心肌梗死;急救;老年人

【中图分类号】R542.2【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0119-01

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉急性闭塞、血流中断所引起的局部心肌的缺血性坏死,临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。急性心肌梗死是冠心患者最严重的临床类型,是威胁老年人健康的常见病,目前其发病率呈逐年升高的趋势。现对我院收治的老年急性心肌梗死24例进行临床分析,以探讨老年急性心肌梗死患者的发病特点。

1 临床资料

1.1 一般资料:2004～2008年收治的27例急性心肌梗死患者,死亡3例,死亡率11.1%。诊断均符合WHO的诊断标准。男性14例,女性10例,男女比例为1∶4,年龄65～83岁,平均年龄77.3岁。

1.2 临床表现:27例患者中,有胸痛者为11例,占40.7%,无胸痛者为16例,占59.3%,符合文献报告的老年AMI缺乏典型临床症状,即表现为无痛性的比例36%～61%。其中心率失常18例(66.7%),上腹痛、恶心、呕吐者6例(22.2%),心衰、胸闷、周围循环衰竭的12例(44.4%),肺部感染者7例(25.9%)。27例心肌梗死患者中,前间壁梗死者10例(37.0%),下壁梗死者8例(30.0%),前壁梗死者7例(25.9%),其他部位梗死较少。

1.3 治疗:所有患者常规予以吸氧、止痛、及支持对症治疗如抗休克、纠正心律失常等综合措施。对21例病人进行了溶栓治疗,尿激酶100～150万u溶于生理盐水100ml中,30min内静滴完毕;12h后皮下注射普通肝素60mg,2次/d,共5～7d。溶栓成功15例,再通率为71.4%,有4例病人轻度咯血、鼻出血,1例死亡。其他病人未见明显不良反应。

2 结果

突发心前区疼痛能够及时就诊的15例患者,给予正确、及时的诊治。部分患者由于临床表现不典型,就诊不及时,延误了治疗时间(平均延误时间3～5d),一经确诊后就根据病情轻重给予适时吸氧、扩冠、抗凝、活血、营养心肌、预防并发症等综合治疗,17例患者中死亡3例,死亡率为11.1%,其中2例死于严重心衰,1例死于上消化道出血,其余24例经积极治疗好转出院。

3 讨论

研究老年AMI的特殊规律,对指导治疗、改善预后有重要意义。总结我院5年间收治的27例65岁以上老年AMI患者临床资料,特点如下。

3.1 多表现为无痛型:老年AMI患者多表现为无痛型AMI或以其他临床表现为首发症状而掩盖胸痛,且这一表现随着年龄增长有增加趋势。无痛病例多发生于糖尿病患者和有高血压的患者。其中一半以上病例合并休克、重度心衰或脑血管意外[1]。无痛原因主要有以下几方面:①长期冠状动脉供血不足导致心肌纤维化与变性,使感觉神经末梢受损,对疾病的敏感性降低,痛阈升高;②老年患者在心梗前,已存在不同程度的脑动脉硬化和供血不足,一旦发生AMI,因心输出量降低,使脑组织发生明显的缺血、缺氧,对痛觉反应迟钝;③老年人冠状动脉常有不同程度狭窄[2],有的狭窄达75%以上,常有一定程度的侧支循环形成,在此基础上心肌发生新梗死的面积往往不大,加之老年人痛觉敏感性降低或长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应;④以休克、心衰、昏迷等临床表现为主要症状或并发症而掩盖了胸痛。疼痛部位改变部分患者疼痛发生于剑突下、上腹部,尤以下壁多见AMI,易误诊为急性胃炎、溃疡穿孔、急性胆囊炎等急腹症。一些患者疼痛发生于头颈部、下颌、肩背部,而误诊为咽喉炎、食道炎、牙痛、肩周炎等。少数患者疼痛以右胸为主而误诊为肺炎、胸膜炎等;⑤并发糖尿病,而糖尿病可导致感觉神经病变。

3.2 常表现为其他首发临床症状:老年AMI患者发病时常表现为其他临床症状:①中枢神经系统症状。意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥、甚至脑卒中;老年人往往有脑动脉硬化和脑供血不足,当发生AMI时,心排出量下降,进一步加重脑缺血,导致上述症状发生。②胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难。老年人心功能减退,使心室舒张期血流充盈受阻,速度降低;当发生AMI时,可使原本减退的心室舒张末期压升高,发生肺淤血,从而发生咳嗽呼吸困难等。③消化系统症状。上腹痛、恶心、呕吐、腹胀等;多见于下壁心肌梗死,这是由于AMI时引起迷走神经刺激和应急性溃疡所致。④头晕、胸闷出冷汗。老年人不寻常的大汗淋漓往往是心功能不全的征象,值得注意。⑤头晕、疲乏。老年人活动水平下降,随年龄增长常有加重趋势,尤其并发其他慢性病时,当发生AMI后心排血量下降,使周围脏器血流灌注量不足,可导致功能进一步减退。

3.3 早期心电图缺乏典型的表现:老年AMI患者的早期心电图缺乏典型的表现,若接诊医师对老年性心肌梗死临床特点缺乏足够认识,处理经验不足,则极易造成误诊、漏诊。老年心肌梗死中小灶性梗死较多,由于此类心肌梗死面积较小,有时仅表现T波倒置,ST段压低,没有典型的Q波及ST段抬高,易被误诊[2]。老年心肌梗死中心内膜下心肌梗死较为多见,而心内膜下心肌梗死的心电图主要为ST-T改变,有时与心肌缺血容易混淆,还应血清心肌酶检查帮助诊断。

参考文献

[1] 孙朝阳.老年急性心肌梗死50例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(11):2167

[2] 彭兆银.老年急性心肌梗死的临床特点分析[J].华北煤炭医学院学报,2009,11(2):193-194

[3] 马国良.老年急性心肌梗死86例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(21):5207-5208

作者单位:423017 湖南郴州市苏仙区第二人民医院