以背痛为首发症状的心肌梗死后心包炎2例

1临床资料

病例1，患者中年男性，58岁，7年前曾因急性下壁心肌梗死住院，期间行冠脉造影检查，结果示冠心病三支病变（累及前降支、右冠及回旋支），因冠脉病变重，建议行冠脉旁路移植术，患者未同意。平时病情稳定，心功能II级（NYHA分级）。此次因活动后胸痛10 d，加重1 d入院。心电图示急性前壁心肌梗死。因患者既往冠脉造影结果示多支病变，建议行冠脉旁路移植术，患者因心理恐惧外科手术仍拒绝。给予药物保守治疗1 w患者仍有反复胸痛发作，每于说话、餐后、情绪激动时即发作胸痛，家属要求行选择性冠脉支架植入术。于住院第8 d行冠状动脉造影，结果示前降支、回旋支及右冠状动脉病变均较重，于前降支置入1枚雷帕霉素洗脱支架。术后患者胸痛症状发作明显减少，可行一般体力活动。于住院第14 d准备出院，但上午9∶00患者无诱因出现后背痛，性质描述不清，位于胸椎6～7椎体水平，偏左侧，逐渐加重至整个左侧背部并出现坐卧不宁，测体温37.2℃，双肺无音及胸膜摩擦音，心率78次/min，未闻及杂音及心包摩擦音。复查心电图为心肌梗死恢复期改变。给予解热止痛等对症治疗效果不理想，于上午11∶00左右患者诉又出现胸闷不适，吸气时加重，被动前倾位，查体及心电图仍无改变，考虑心功能不全？给予呋塞米20 mg、二羟丙茶碱注射液0.25 g入液静推后症状仍未缓解。中午13∶00请上级医师看过患者，再次给予仔细心脏听诊，于胸骨左缘第4肋间可闻及心包摩擦音，考虑梗死后心包炎，给予地塞米松10 mg入液静推，约2 h后症状减轻。下午16∶00行床旁胸片、心脏彩超均未见积液征象，听诊心包摩擦音消失。之后给予泼尼松片10 mg口服3 d，症状消失出院。出院1月随访病情稳定。

病例2，患者老年男性，68岁，有高血压病史，无烟酒史。因胸痛、上腹痛20 h于夜间20∶00入院。行心电图示急性下壁、右室心肌梗死，收住院治疗。因患者入院后心电图下壁导联已出现坏死性Q波，错过溶栓及急症冠脉介入治疗最佳时间，故给予药物保守治疗。经充分抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，患者病情稳定，胸腹痛症状消失，血压维持在110/70 mmHg左右。于入院第3 d上午，患者自诉后背不适，但症状描述模糊，程度轻，考虑与绝对卧床有关，嘱患者适当床上翻身并给予轻叩背，患者自诉后背不适持续存在，但能耐受。至夜间20∶00症状加重，患者自诉后背疼痛明显，位于脊柱中线自颈部向下到腰部，呈上下活动性、岔气样，位置不定，非撕裂样、过电样，无胸痛，吸气、说话、改变时亦感疼痛，被动俯卧位，体温38.4℃，血压106/72 mmHg，双肺无音及胸膜摩擦音，心率80次/min，未闻及杂音及心包摩擦音。复查心电图无新见特异性改变。给予硝酸异山梨酯片5 mg含化，布桂嗪注射液0.1 g止痛处理，症状未缓解。30 min后患者自诉疼痛呈游走性，有时到左肩部、有时感双侧胁肋部不适。约1 h后患者自觉后背痛明显减轻，但出现整个前胸疼痛，并逐渐以左侧胸部为主，屏气时亦感疼痛，听诊心音低钝，心前区可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘第四肋间明显，考虑梗死后心包炎，给予地塞米松10 mg入液静推，双氯芬酸钾片50 mg口服。夜间患者疼痛减轻入眠，次日晨再次听诊患者心包摩擦音消失，床旁超声见少量心包积液。

2讨论

以上2个病例均表现为急性心肌梗死后心包炎，且以后背痛为首发表现。急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致3个类型。临床表现为心前区疼痛和心包摩擦音。早起发生的心包炎为自限性，预后好，应用非甾体类抗炎药对症治疗即可。心肌梗死后综合征又称Dressler综合征，是由Dressler于1956年首先报道[1]，是指急性心肌梗死后数日至数周出现以心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为特征的症候群，多数发生于急性心肌梗死后2～11 w，少数见于1 w内，总发生率在1%～4%左右。目前其发病机制仍不确定，但多倾向于心肌梗死后心肌引起的抗原抗体反应。急性心肌梗死后，抗心肌抗体与坏死心肌抗原结合形成免疫复合物，随血流沉积在心包、胸膜、肺泡壁毛细血管内皮处，激活补体，使血管通透性增加、液体渗出甚至破裂出血，引起心包炎（心包积液）、胸膜炎（胸腔积液）、肺炎（无菌性炎症）等，极少数可引起腹膜炎（腹膜腔积液）。Dressler综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松（强的松）维持治疗至症状消失，血沉恢复正常为止。而对于心室游离壁破裂所致者预后极差。随着医疗水平的不断提高、医疗条件的改善、广大患者对疾病的认识及治疗手段的发展，尤其是自临床广泛开展经皮冠状动脉介入术以来，早期再灌注治疗因减少心肌坏死从而减少对心包、胸膜等的刺激已使心肌梗死后心包炎发生率明显减少[2]。但目前临床上仍有散在病例出现，刘新兵等曾报道急性心肌梗死PCI术后Dressler综合征1例[3]，临床医师在急性心肌梗死患者诊治的过程中，对出现的新发的原因不明的胸背部症状应予重视。

典型心肌梗死后综合征临床表现为发热、胸痛、胸闷憋气或咳嗽、咳痰等，临床不难诊断。但部分患者症状不典型，仅以单一症状为主要表现，尤其是合并急性心包炎患者疼痛性质、症状多变，临床上不易鉴别。部分急性心包炎患者可有心电图相关导联ST段弓背向下抬高的改变。本文2例均以梗死后心包炎为临床表现，且都以后背痛为首发症状，均无心电图改变。病例1患者因既往有陈旧性下壁心肌梗死，此次再发前壁心肌梗死，考虑冠脉基础差，故出现左背痛、胸闷等临床症状时首先考虑到为心肌梗死延展或再梗死，或出现心功能不全症状，查体当时没注意心脏的听诊，只关注血压、心率的变化及肺部干湿性音的情况。这是年轻医师经验的不足，随后的心电图、心肌酶谱、脑钠肽结果未见异常而血象高、血沉快也充分证实了梗死后综合征的诊断。病例2患者在长达半天的时间里持续性轻度背部不适而无前胸不适，且沿脊柱中线上下游走，症状极不典型，因既往有颈椎病、腰椎疾病史，临床医生很容易将背部不适归因为严格绝对卧床引起的颈背部不适及发病后心理恐惧、烦躁因素所致。在随后症状转移至胸部及心包摩檫音出现后，才考虑梗死后综合征的出现。

因此，急性心肌梗死经治疗相对病情稳定后，对再次出现的胸背部症状应积极寻找原因，胸背部的疼痛可心肌缺血引起，也可由梗死后综合征、肺栓塞、转移性肿瘤、主动脉夹层等疾病引起，应注意鉴别诊断。主要的诊断措施主要靠反复多次细致的体格检查和心电图检查，及仔细倾听患者对症状的描述、观察因减轻疼痛而采取的，观察对舌下含服硝酸酯类药物的效果，心肌酶谱的变化及超声心动图、胸片等检查。因心包炎患者心包摩擦音多为一过性，部分患者出现心包积液后心包摩擦音消失，胸痛症状可明显缓解，如果未予重视，可能会导致心包积液量逐渐增多而使病情加重，从而提高了治疗的难度。心肌梗死后心包炎的治疗主要是休息和对症处理，可短期应用糖皮质激素，对患者症状十分有效。虽然文献指出心肌梗死后综合征不影响心肌梗死患者预后[4]，取决于心肌梗死的面积、冠脉血管条件，但因心肌梗死后综合征的出现增加了患者的痛苦和心理负担，延长了住院时间及增加反复检查的费用，故在此类患者的诊治过程中，应首先考虑到梗死后综合征的存在。

参考文献：

[1]毛焕元，曹林生.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1123.

[2]Little WC， Freeman GL. Pericardial disease. Circulation，2006，113：162-1632. PMID 16567581

[3]刘新兵，史骏，冯六六，等.急性心肌梗死PCI术后Dressler综合征1例[J].国际心血管病杂志，2011，38：403-404.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1483.编辑/肖慧