浅谈四级医疗事故的判定

【摘要1四级医疗事故系指“造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故”，由于所涉及的情形较多，《医疗

事故分级标准(试行)》中列举的情形较少，有的不够严谨，给专家鉴定带来困难，笔者同时结合实践经验和个人理

解。提出四级医疗事故的判定原则。

【关键词】四级医疗事故；损害后果；医疗事故分级标准

【中图分类号】d913

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)o1一o010-03

《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)规定，

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为4

级 其中四级医疗事故是指“造成患者明显人身损害

的其他后果的”。由于规定的过于原则，缺乏更详细

的量化和认定指标，《医疗事故分级标准(试行)》(以

下简称《分级标准》)中仅列举了16种情况，远远不

能满足鉴定要求，且列举的情形有的不够严谨、过于

模糊，有的难以操作。由于标准的不确定，给专家鉴

定带来了很大困惑。笔者通过近几年的实践谈谈如

何理解和判定四级医疗事故。

一

、如何理解四级医疗事故

《条例》关于医疗事故的定义是指医疗机构及其

医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行

政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成

患者人身损害的事故。并没有对患者人身损害达到

什么程度才能构成医疗事故做出界定。据患者损害

后果的严重程度，《分级标准》将医疗事故分为4级

12等，医疗事故等级的划分依据是指医疗过失行为

造成患者人身的损害程度，损害程度通过损害后果

来体现，损害后果则可以检查、检测到，因而其标准

是客观的。根据患者损害后果确定相应的医疗事故

等级，作为赔偿的依据，患者存在伤残的，根据伤残

等级．确定赔偿金额，不存在伤残的，根据损害后果

一次性赔偿。患者死亡的，为一级甲等，根据患者伤

残程度分为一级乙等至三级戊等10级，对应的伤残

等级为1 10级 对人身损害而没有造成患者明显

伤残的，《条例》规定为四级医疗事故，但对哪些情况

应确定为四级医疗事故，《分级标准》仅做了原则性

规定．列举的情形过少，缺乏可参照性。但实际鉴定

中四级医疗事故涉及的情形较多，从而给专家判定

带来困难。笔者理解。根据医疗事故的定义，只要过

失行为造成患者人身损害后果的，不论损害程度大

小，都应属于医疗事故，而人身损害后果没有导致患

者伤残、未遗留功能障碍的情形都应该属于四级医

疗事故。而以“造成患者明显人身损害的其他后果

的”作为确定四级医疗事故的标准，显然标准过高，

没有准确体现《条例》的精神，据此对于那些损害后

果不明显的情形就不能定为医疗事故，也是有悖《条

例》立法宗旨的。

二、《分级标准》关于四级医疗事故具体规定存

在问题

《条例》及《分级标准》对三级以上医疗事故做出

了详细的规定和具体的量化标准。但对四级医疗事

故仅作了原则性规定，并且只列举了16种情行，很

多列举的情形不够严谨，难以操作和准确把握。四级

医疗事故涉及的情形较多，仅凭专家个人的理解和

判断．容易造成偏差。如第3项“一侧眼睑有明显缺

损或外翻”，第9项“一拇指末节1／2缺失”、第10项

“

一手除拇趾、食指外．有两指近侧指间关节无功能”

与第11项“一足拇趾末节缺失”等情形，根据伤害程

度判定．显然患者已经致残，存在一定功能障碍，符

合三级戊等“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障

[作者简介]宋洪章(1963一)，副主任医师，主要从事医疗事故技术鉴定管理工作，研究方向：医疗事故理论与实务。

tel：+86—10—85158092；e—mail：songhzh@cma．org．cn。

法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)

碍，无医疗依赖，生活能自理”情形。而四级医疗事故

第8项规定“组织器官轻度损伤、行修补后无功能障

碍”，比照上述情形，显然存在明显差距。如当出现

“

一手拇趾以外的手指末节1／2缺失”或“一足拇趾

以外足趾末节缺失”的情形时，比照第8项规定显然

应确定为四级医疗事故，但比较第9项和第11项规

定如确定为四级医疗事故似乎未达到标准。类似情

形较多。有些列举甚至难于操作和把握。如l5项“剖

宫产术引起胎儿损伤”，标准很难掌握，f1】由于《分级

标准》的不严谨和模糊，往往给专家准确判定带来困

难。

三、专家鉴定中存在的问题

由于四级医疗事故的具体发生情形较多，《分级

标准》列举情形有限，因而四级医疗事故则需要专家

根据患者人身伤害程度，比照《分级标准》关于四级

医疗事故的所列举的情形来综合判断。致使四级医

疗事故判定标准弹性过大，导致鉴定中存在很多问

题。

1．给患者带来明显伤害而存在一定功能障碍的

理解为四级医疗事故。例，一老年男性患者，颈动脉

血管瘤，术中误扎了颈内动脉，造成患者偏瘫，治疗

后遗留一侧肢体肌力四级。对一侧肢体肌力四级的

情况，《分级标准》中没有列举，专家鉴定认为比照三

级戊等11项“双小腿肌力四级，临床判定不能恢复。

大小便轻度失禁”的情形，该患者没有大小便失禁，

且不能肯定患者肌力能否恢复，应该降为四级医疗

事故。这显然是不妥的，医疗事故鉴定以鉴定当时患

者情况为准，该患者在鉴定时一侧肢体肌力四级，明

显存在一定的功能障碍，即使按轻微功能障碍也应

该符合三级戊等医疗事故，显然是专家理解和运用

《分级标准》的错误。

2．专家片面理解四级医疗事故，至该等级被滥

用。如：一老年男性肺部感染患者，医方在长时间、大

剂量联合应用可能导致肾脏损害的抗菌药物过程

中，违反抗菌药物使用原则，未根据患者年龄等情况

调整抗菌药物用量并及时复查患者肾功能，以至未

能及时发现患者急性肾功能衰竭，最终患者因肾功

能衰竭诱发脑出血死亡。专家认为医方的过失行为

导致了患者急性肾功能衰竭，故以患者的急性肾功

能衰竭作为伤害后果判定为四级医疗事故。这显然

是不妥的，患者的最终后果是死亡，而急性肾功能衰

竭与患者的死亡存在一定因果关系，而仅仅将疾病

中间的一个发展过程确定为伤害结果显然是错误

· 11 ·

的，是专家片面的理解《条例》和《分级标准》的结果。

3．掌握标准过高。承认医方存在过失行为。过失

行为造成了患者损害后果，但认为伤害后果不够严

重而没有定为医疗事故。尤其分级标准中没有列举

的，缺乏参考的情形。如一中年女性患者医方误诊为

恶性肿瘤。给予3个月共3个疗程的化疗，导致患者

肝功能异常，停药后恢复。但鉴定认 为伤害程度较

轻，后果不严重，承认医方有过失但没有定为医疗事

故。该患者虽未遗留后遗症，但已经造成了患者人身

损害。应该定为四级医疗事故为妥。这种情况较为多

见。正是由于缺乏明确的标准，使四级医疗事故的判

定过于混乱。

四、如何准确判定四级医疗事故

对四级医疗事故的判定，要准确理解《条例》关

于的医疗事故的定义，依照《分级标准》的规定，准

确、客观的对患者的损害后果做出评判。对此笔者认

为应当从以下几个方面来把握。

1．对于患者人身损害后果完全符合《分级标准》

中规定的、详细列举的情形，应严格按照规定执行。

2．对于造成患者一定人身损害。但该损害后果

在《分级标准》中无明确规定，专家根据经验能够认

定患者属于“明显人身损害的”应该做出四级医疗事

故的判定。对患者的伤害后果经治疗后痊愈，没有导

致患者伤残和功能障碍的情形，应该确定为四级医

疗事故，如判定有困难，可以比照列举中的情形进行

判定。如“一食指或中指末节缺损1／2”时，完全可以

比照第9项“一拇指末节l／2缺损”确定为四级医疗

事故，不能因为列举不详细而不予判定。

3．当《分级标准》规定的情形较为模糊，是否定

为四级医疗事故都得有依据。或者患者损害后果与

四级医疗事故中列举的情形类似，但又符合三级戊

等“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗

依赖，生活能自理” 规定的情形时，笔者认为应该

确定为较高一级医疗事故更为合适，这更能体现《条

例》的立法精神。如违反操作规范致注射部位局部感

染，在损害后果没有达到l4项中“局部注射造成组

织坏死，成人大于体表面积2％ ，儿童大于5％”的

情形时，显然不够四级医疗事故，但比照第8项“组

织器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍”的情形，

笔者认为应判定为四级医疗事故，这种情况应该尽

量给予判定。如第3项“拔出健康恒牙”，一般理解为

拔出1颗为四级医疗事故，如超过1颗以上，给患者

带来轻微功能障碍则应该定为三级戊等为妥，功能

· 12 ·

障碍更严重，则等级应该更高。

4．对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故

列举的情形的如何判定呢?如“错误的药物治疗带来

的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的”等类

似情形。比照第8项中规定的“组织器官轻度损伤，

行修补后无功能障碍”，显然没有达到四级医疗事故

所列举的情形的，但笔者认为医疗过失行为毕竟造

成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，

应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定

时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于“造成

患者明显人身损害”而不予认定为医疗事故，这种情

形用四级医疗事故标准来衡量是符合《条例》的，这

· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)

也有利于妥善解决医疗事故争议。类似情况较多，关

键在于如何准确判定。

对四级医疗事故，应该同一级乙等致三级戊等医

疗事故一样有更具体和明确的规定，便于操作。笔者

建议将“造成组织、器官损伤或功能异常，经治疗或

自愈后未导致患者伤残或遗留功能障碍的”情形作为

确定四级医疗事故的原则性规定，这样既符合《条例》

的精神，也更为明确，易于理解，可操作性强。

参考文献

【1】李国红，宋洪章．关于完善现行《医疗事故分级标准(试行)》的设

想【j1．中国医院管理，20__，26(11)：21~23

(收稿：20__一l1—09)

52例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策

余小滨 薛 慧 柯观。

(1．江苏省南通市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，226006；2．江苏省南通市卫生局，226006l

【摘要】本文对南通市医学会受理的52例骨科医疗事故争议在各类医疗机构、病种分布及鉴定情况等方面

进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固

定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。

【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范

【中图分类号】d913

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)o1—0012—04

本文对我市医学会自20__年9月1日至20__

年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行

分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性

的采取防范措施。对减少医疗纠纷、降低医疗事故发

生率具有特别重要的意义。

一

、受理鉴定的基本情况

(一)一般情况

20__年9月1日至20__年8月共受理医疗事

故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。其中骨

科受理52例，占受理总数的23．6％ ，由于各种原因

撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占

鉴定数的24．8％ 。事故20例，占事故数的34％，鉴

定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。其受理

数、鉴定数及事故数均居各科首位。ll1

(二-．)病种分布情况

发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中

股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎

间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。

(三)骨科医疗事故争议机构分布

52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分

布情况见表2。

52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19

例，定为故事的13例，占事故总数的65％ ；其次为

二级医院占25％ ：三级医疗机构占l0％。

(四)骨科医疗事故等级情况

骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为

功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三

级事故共17例，占85％；四级3例占15％ ，没有一、

二级事故。见表3。障碍更严重，则等级应该更高。

4．对造成患者人身损害没有达到四级医疗事故

列举的情形的如何判定呢?如“错误的药物治疗带来

的一过性肝、肾功能损害，停药后自行恢复的”等类

似情形。比照第8项中规定的“组织器官轻度损伤，

行修补后无功能障碍”，显然没有达到四级医疗事故

所列举的情形的，但笔者认为医疗过失行为毕竟造

成了患者一定的不良后果，损害后果是客观存在的，

应该客观分析患者所受伤害严重程度的大小，判定

时尺度不宜过严，不能因为无法肯定是否属于“造成

患者明显人身损害”而不予认定为医疗事故，这种情

形用四级医疗事故标准来衡量是符合《条例》的，这

也有利于妥善解决医疗事故争议。类似情况较多，关

键在于如何准确判定。

对四级医疗事故，应该同一级乙等致三级戊等医

疗事故一样有更具体和明确的规定，便于操作。笔者

建议将“造成组织、器官损伤或功能异常，经治疗或

自愈后未导致患者伤残或遗留功能障碍的”情形作为

确定四级医疗事故的原则性规定，这样既符合《条例》

的精神，也更为明确，易于理解，可操作性强。

参考文献

【1】李国红，宋洪章．关于完善现行《医疗事故分级标准(试行)》的设

想【j1．中国医院管理，20__，26(11)：21~23

(收稿：20__一l1—09)