浅析新病案首页的重要性

【摘要】 目的 为提高新病案首页采集质量，使新病案首页信息更好的服务于各个部门与领域。 方法 讨论新病案首页在财务与会计制度、医院日常监管与评价、医疗质量管理与控制 、付费方式改革、医院管理和居民健康档案中的信息作用 结果 病案信息质量至关重要，修订病案首页势在必行 结论 病案首页信息已成为重要的信息源。

【关键词】新病案首页;信息 ;互通

【中国分类号】 R758.733【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0337-01

随着我国医疗改革的不断深入,医疗保险、新型农村合作医疗、病种管理、临床路径的实施,居民健康档案建立都脱离不了病案资料的支持,病案信息已经成为医疗改革的一块基石, 被医院内外广泛利用，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 最标准的部分，旧病案首页已无法满足发展需求，为适应医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，修订病案首页势在必行。卫生部要求各医疗机构于2012年1月1日开始施行新的病案首页。

新病案首页的重要性体现在以下几个方面：

1 适应医院新财务、会计制度的要求

新修订的医院财务、会计制度除了具体制度的变革，同时也对资金管理尤其是收支管理和成本核算，提出了更高的要求，要与医院的内部系统HIS、LIS、EMR等进行衔接，病案首页对住院费用统计项目进行了调整归集，统一标准，与新会计制度相对应，同时也可以与外部系统如政府预算、决算报表等系统进行衔接，实现数据协同、信息交换与共享。

2 为加强医院日常监管与评价、加强医疗质量管理与控制工作。提供基础信息数据库

通过政府卫生综合管理信息平台，以诊断相关分组DRGs（diagnosis related groups）为基础的医院绩效评价，构建效率与质量指标对医院进行评价，数据采集与质量控制数据来源就是病案首页库。诊断相关疾病组DRGs主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病历分到同一组（DRG）中，卫生管理部门通过DRGs系统分析，实现上级卫生组织对各级医院日常监管与评价，使医院监管与评价更加真实、客观、及时。降低专家团对医院的评审中人为因素评审的弊端，由主管印象评价走向客观数据评价。如：通过医疗服务广度与整体技术难度指标，时间消耗指数和费用消耗指数，危急重病例救治能力等评价区域内医疗中心的服务绩效。临床重点专科评价等。

新首页中增加了 "新生儿入院体重"，医疗结果把以前主要以医生主观判定的疗效修订为客观表达的了"离院方式"等，修改与增减病案首页内容使利用DRGs分组系统进行监管与评价更为有效。

3 为医保、农合等付费方式改革提供技术基础

3.1 以"预付制"代替"后付制"，是医疗费用支付方式改革的发展方向:按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快与资源浪费的一个制度上的原因，从单一后付费制度转向预付费制度，其中DRGs成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。这也要求病案首页必须进行修订。对控制我国医疗费用不合理增长具有重要的现实意义。

3.2 DRGs管理医疗费的原理与方法:按疾病诊断分组的预付费制。同类型疾病的服务强度和复杂程度相近似，因而被人为成本相近，所以付费地额度应该是一致的。1970年代，开始在美国应用于医疗付费。目前世界上超过30国家和地区使用DRGs管理医疗费，根据住院病人的病案首页信息按照ICD-10的诊断码和操作码，以出院诊断为基础，综合考虑、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定费用标准的一种病例组合模型。

3.3 新病案首页增加的相关内容:疾病分类编码是诊断相关分组(DRGs)的重要信息保障，新病案首页增加了门（急）诊诊断"疾病编码"、调整"出院诊断"表格，增加"其他诊断"的填写空间、增加了损伤和中毒的"疾病编码"、增加了"颅脑损伤患者昏迷时间"统计项目等反映医疗资源的使用等信息的项目。

4 提高医疗机构规范化、精细化、信息化管理水平

4.1 通过及时评价与监管，医院可以及时了解自身的长处与不足，医院在本区域内的位置。同时为医院开展科室之间医疗质量的监控和整体评估, 提供依据。新病案首页增加了内容，扩大了信息量，病案首页的使用价值得以提升。

4.2 病案首页为临床科研提供的依据项目 提高了病案首页信息的开发与利用。

4.3 病案首页是医疗统计的直接数据来源，这些标准规范的信息，使统计报表的内容更加丰富，通过数据统计分析，为医院管理与决策提供及时全面数据信息。提升医院的管理水平。

5 居民医疗档案和健康档案的整合是必然趋势，病案首页是电子居民健康档案中医疗服务部分的重要内容

居民健康档案的数据更新的信息来源主要是卫生服务记录，基本信息更新很少，修订后的病案首页内容更符合居民健康档案的要求。增加了"健康卡号"、"新生儿出生体重"、"新生儿入院体重""药物过敏"增加了"有、无"选项等信息，在居民健康档案的建档和整合信息阶段,由于信息量大，工作量巨大，标准化的病案首页，使两者之间更容易兼容，兼容通用使用将大大降低成本，实现数据共享与交换。

6 小结

新一轮医改中 《关于深化医药卫生体制改革的意见》也首次以文件的形式提出"建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设"，"整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通［6］。"各个领域之间相互交叉、又紧密衔接，通过整合各类系统、综合集成，标准化程度较高的病案首页在当今的信息技术时代将发挥着举足轻重的作用。

参考文献

［1］ 李启明,杜宇录,刘杰.医院会计实务 ［M］.北京：北京理工大学出版社，2011.

［2］ 王亚舜.论病案首页在医院管理中的重要地位［J］.哈尔滨医药，2010,30(6):35.

［3］ 朱尚然.从病案首页看医疗体制变迁［J］.中国病案，2011,12(2):68.

［4］ 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障［J］.中国病案，2007,8（7）：10.

［5］ 赵青.医疗付费制度改革对病案编目质量的促进［J］，2005,6（12）：11.

［6］ 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见