浅谈高血压脑出血的外科手术治疗

【摘要】目的:探讨高血压脑出血外科手术时机、方式及疗效。方法:回顾性分析120例高血压脑出血外科手术治疗病例。结果:恢复良好59例，占49.1％，生活自理25例，占20％，生活自理困难15例，占12.5%，卧床靠他人护理9例，占7.5％，植物生存3例，占2.5％，死亡10例，占8.3％。结论：对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率。

【关键词】中枢神经系统；高血压脑出血；外科手术治疗

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0384-01

高血压脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhageHICH）是在高血压的情况下发生的脑实质内出血。其发病急，病情重，是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，病死率约40%~50％。７５％以上存活者遗有不同程度的残疾.外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实。现回顾性分析我科2004年10月~2009年10月收治120例高血压脑出血患者的治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组120例，男83例，女37例；年龄最大79岁，最小21岁，平均58.5岁。继往有高血压史97例，占80.8％，无高血压史11例，占9.1％，高血压病史不明12例，占10.0％。起病到手术时间：7h以内50例，7~48h61例，48h以上9例。全部病人入院时均行头颅CT明确血肿部位、量、形态，且经手术证实：基底节外侧型（壳核和外囊区）54例，基底节内侧型（丘脑和内囊区）11例，混合型（内外侧均有）25例，皮层下出血16例，小脑出血14例。其中血肿破入脑室31例。血肿量15ml~100ml。

1.2临床表现：意识模糊45例，浅昏迷34例，中度昏迷15例，深昏迷16例。瞳孔正常67例，一侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大18例。肢体不全性偏瘫58例，完全性偏瘫31例。去皮层强直10例，去大脑强直7例。

1.3手术方法及选择：(1)小骨窗开颅血肿清除术：用于幕上血肿（基底节外侧型，皮层下）、血肿量30ml~40ml、脑疝不明显者。骨窗直径约2.5cm~3cm、皮层切口约1cm~2cm。(2)大骨瓣开颅血肿清除：用于血肿量较大，已发生脑疝患者。减压窗足够大，以保证充分减压，硬脑膜减张缝合。(3)血肿穿刺、脑室外引流术：用于丘脑出血，脑室积血患者。CT定位下血肿穿刺，侧脑室额角或枕角穿刺置管。术后每日血肿腔或脑室内注入尿激酶促进血肿溶化利于引流。(4)后颅窝减压、血肿清除术、脑室外引流术：用于小脑血肿，脑室积血患者。病变侧枕骨鳞部咬除，形成骨窗约3cm×4cm，清除血肿。侧脑室额角穿刺置管。

1.4术后处理：维持血压稳定，防止再出血。脱水、控制脑水肿、改善局部脑血流、预防脑血管痉挛、防治脑梗死。冬眠合剂运用，防止病人躁动。头部冰帽降温，减少脑组织代谢，脑功能保护。积极防治消化道出血、呼衰、肾衰、低蛋白血症、肺部感染、多器官功能衰竭。维持水电解质平衡，加强全身支持疗法。

1.5疗效评定：全部患者在手术后1天复查头颅CT明确血肿清除效果。术后1个月评定神经系统体征。

2结果

本组120例，总生存110例（91.6％）。以日常生活能力（ADL）为疗效指标.本组预后恢复良好59例，占49.1％，生活自理25例，占20％，生活自理困难15例，占12.5％，卧床靠他人护理9例，占7.5％，植物生存3例，占2.5％，死亡10例，占8.3％。

3讨论

高血压脑出血手术时机至今尚未有统一认识，主要分为：（1）超早期手术（出血7h内）；（2）早期手术（出血后7~48h）；(3)延期手术（出血48h后）。基础研究证明，脑出血发病20~30分钟形成血肿，一般3h后血肿周围水肿开始形成，6~7h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿。1977年Kaneko等提出高血压脑出血超早期手术，即在出血发生后7h内进行手术，他认为高血压脑出血临床症状随着脑水肿的加剧而恶化。故应在脑实质受到严重损害前清除血肿，以利于功能恢复和降低病死率。因此，如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，为外科治疗首要考虑的问题。过分等待“病情稳定”势必使多数患者失掉手术机会，导致死亡或残废。研究表明幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml即可造成颅压调节失代偿，因而应立即行手术治疗。如血肿较小，但患者意识障碍程度进行性加深也应考虑手术，因其可能有继发性出血或脑组织水肿加重。意识模糊转为浅昏迷目前为公认手术时机。本组病人在出血后7h内手术者50例，恢复良好41例，生活自理5例,生活自理困难4例，缓解率90％。笔者认为超早期手术可以阻断血肿造成的不可逆性损害，使继发性损害降到最低，以减少病死率及致残率。手术应在一侧瞳孔散大之前，即小脑幕切迹疝形成之前。如果发生晚期脑疝，失去手术时机，病变将不可逆。丘脑出血:因丘脑出血本身可造成丘脑和下丘脑损伤，如直接开颅手术可进一步加重损伤，手术效果不佳。血肿腔穿刺抽吸，有脑室积血者同时行侧脑室外引流，通过引流管注入尿激酶后，残留的血肿溶解后得以进一步排出。但该方法无法直接完全清除血肿，穿刺后无法止血，可能导致术后继发性出血。本组采用此方法治疗基底节内侧型7例，术后复查CT提示血肿增大2例。5例缓解。小脑出血:由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆,手术是唯一有效的治疗手段。因血肿压迫第四脑室，脑脊液循环障碍，致阻塞性脑积水，继而导致枕骨大孔疝。因此尽可能快的手术清除血肿、脑室外引流，可挽救生命。本组病人14例，采用后颅窝减压、血肿清除术、脑室外引流术，12例缓解。壳核，外囊，皮层下出血:对于出血量少，约30~40ml，无脑疝征象患者，笔者采用小骨窗开颅血肿清除术。优点是手术时间短，同时行颞肌或枕肌下减压。且术后颞肌、枕肌瘢痕化，可以不行颅骨修补。脑出血量大于60ml，有脑疝形成，或估计脑压较高者，我们采用去骨瓣减压，增加颅腔容积，使ICP和脑组织压下降、脑灌注压增加，从而改善病情。缺点是手术时间较长，术后遗留颅骨缺损，需行颅骨修补。对于血肿破入脑室，在行血肿清除同时，笔者采用脑室外引流术，术后腰椎穿刺或腰大池引流。引流出血性脑脊液，减少蛛网膜下腔刺激，同时防治交通性脑积水。高血压脑出血的患者大多死于脑疝。因此降低脑压、减轻中线移位程度是救治患者，降低病死率的关键。对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显的降低病死率及致残率，提高治愈率。

参考文献

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