经闭孔行闭孔神经阻滞对经尿道膀胱侧壁肿瘤电切时的作用

【摘要】 目的 探讨经闭孔行闭孔神经阻滞对经尿道膀胱侧壁肿瘤电切时预防闭孔神经反射的作用，及其安全性。方法 对76例膀胱侧壁肿瘤患者，采用经闭孔行闭孔神经阻滞后行经尿道膀胱肿瘤电切术。结果 全部患者均顺利完成手术，无一例患者发生闭孔神经反射及膀胱穿孔，无局麻药中毒，骨后间隙血肿。结论 经闭孔行闭孔神经阻滞能有效预防膀胱侧壁肿瘤电切时闭孔神经反射，防止膀胱穿孔的发生，是安全有效的，操作是简单易行的，是值得采用的方法。

【关键词】 膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术

我院于2009年2月――2012年12月，对76例膀胱侧壁浅表性肿瘤患者，采用经闭孔行闭孔神经阻滞后再行经尿道膀胱肿瘤电切术，全部患者均顺利完成手术，无一例患者发生闭孔神经反射及膀胱穿孔，无局麻药中毒，骨后间隙血肿。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者76例；男58例，女18例；年龄56-82岁，平均69岁；其中单发62例，多发14例；肿瘤直径1.5-3.5cm，平均2.8cm；病程1-24月，平均12月；均有肉眼血尿。术前B超、CT及膀胱镜检查诊断均为膀胱侧壁肿瘤。具有经尿道膀胱肿瘤电切术的适应证，行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理证实均为浅表性膀胱移行细胞癌。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取截石位经闭孔行闭孔神经阻滞，然后再行经尿道膀胱肿瘤电切术。闭孔神经阻滞的方法：①穿刺点选定为耻骨结节下方偏外侧1.5-2cm处。②穿刺方法：取8cm长的7号腰麻穿刺针于穿刺点处与皮肤垂直进针，针尖触及骨质后稍退针，然后针尖调整方向成向外、向上并与皮肤呈80°往内刺入，使针尖过耻骨水平支下缘，经闭孔缓慢进针约4cm，回抽无血液及尿液后，根据不同情况注入局麻药5-10ml（1%的利多卡因），若肿瘤大或数目多，考虑手术时间长，则用10ml。经尿道膀胱肿瘤电切术的方法：使用德国26F storz 电切镜，电切功率为120W，电凝功率60W，从肿瘤顶部依次切除，然后再切除基底部，深度达肌层，范围至肿瘤周围1-2cm；肿瘤若为多发，先处理小的或不易切除部位的肿瘤，再处理容易切除部位的肿瘤。术后常规行膀胱灌注化疗及定期随诊。

2 结 果

76例患者均顺利完成经尿道膀胱肿瘤电切术，无一例患者发生闭孔神经反射及膀胱穿孔，均无麻醉意外及局麻药中毒，无大出血，无中转开放性手术，术后未发现尿外渗、耻骨后间隙血肿。术后病理证实所有患者均为浅表性膀胱移行细胞癌。术后随访2年有6例肿瘤复发，再次行经尿道膀胱肿瘤电切术。

3 讨 论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数为移行细胞癌（90%以上），其中约70%是表浅型。自1910年Beer应用高频电流电极，通过膀胱镜操作通道插入膀胱内，电灼膀胱状肿瘤成功以来，经尿道膀胱肿瘤电切术已成为浅表性膀胱肿瘤的首选。但经尿道膀胱肿瘤电切术时，由于电流刺激闭孔神经，常引起闭孔神经反射，至电切镜失去控制引起膀胱穿孔、尿外渗或损伤盆腔脏器等并发症。有学者统计经尿道膀胱肿瘤电切术时，发生闭孔神经反射发生率高达20%[1]。如果发生，轻则影响手术进程，重则造成膀胱穿孔、尿外渗或损伤盆腔脏器，而穿孔行开放手术修补，大大增加膀胱肿瘤种植和复发的危险，影响患者预后，因此预防闭孔神经反射极为重要。

如何预防经尿道膀胱肿瘤电切术过程中闭孔神经反射的发生，目前主要有以下几种方法[2]：①采用一定的电切技巧：如降低电刀的工作电压及电凝疲劳刺激法等[3-4]；需要手术者的经练，且不能完全防止闭孔神经反射发生。②术中由麻醉医师静脉给琥珀胆碱，但其作用短暂，对老年患者有加重心肺疾患的风险。③闭孔神经阻滞：其方法有经耻骨上穿刺、膀胱内直接注射及经闭孔穿刺三种途径[5]。但耻骨上穿刺因定位不准确，盲目性大，效果不佳，较少应用；而膀胱内注射需特殊的器械，如肿瘤较大遮蔽膀胱侧壁，则不易应用。经会闭孔穿刺法，被认为是效果最好的闭孔神经阻滞方法[6]，但是体外闭孔神经定位困难，大多数泌尿外科医师不熟悉，使应用受到一定限制。我们在临床工作中，采用上述方法，只要选择好穿刺点、掌握好穿刺方向及深度，则闭孔神经阻滞成功并不难，其操作方法简单易行，且不会出现局麻药中毒及耻骨后间隙血肿，经实践效果满意。

综上所述，经闭孔行闭孔神经阻滞能有效预防膀胱侧壁肿瘤电切时闭孔神经反射，防止膀胱穿孔的发生，是安全有效的，操作是简单易行的，是值得采用的方法。

参考文献

[1] 张良，盛申耀，叶敏，等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用.临床泌尿外科杂志，1997，12（1）：54.

[2] 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2009：280-300.

[3] 朱翮嘉，蔡松良.经尿道电切术预防闭孔神经反射的研究进展.浙江医学，2008，30（8）：895-897.

[4] 姜博，朱强，张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔不同的方法介绍[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（2）：126-128.

[5] 梅骅，陈凌武，高新，等.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，2008：664-670.

[6] 湛海伦，周详福，杨飞，等.经闭孔行闭孔神经阻滞对预防膀胱侧壁肿瘤电切时闭孔神经反射的作用.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（6）：20-23.