改良经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效观察

【摘 要】目的观察改良的经闭孔尿道中段悬吊术（改良TVT-O术）在治疗女性压力性尿失禁中的疗效。方法 对99例单纯压力性尿失禁患者进行改良TVT-O手术，术后随访2～32个月，观察症状改善情况。 结果 99例患者术后症状均得到改善，改良TVT-O平均手术时间24 min，平均出血量37 ml，术后平均随访17个月症状未再复发。结论 改良TVT-O治疗女性压力性尿失禁手术步骤简单易学、创伤小、术中术后并发症少、费用低、疗效可靠。

【关键词】 压力性尿失禁；TVT-O

The therapeutic effect of improved tension-free vaginal tape-obturator in the treatment of female stress urinary incontinenceZHAO Yong-feng,FAN Bo-zhen,TONG Xiao-wen,et al．Tongji Hospital Affiliated Tongji University，Shanghai200065,China

【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of improved tension-free vaginal tape-obturator in the treatment of female stress urinary incontinence．Methods 99 patients with stress urinary incontinence were treated with improved tension-free vaginal tape-obturator．To observe the amelioration after the surgery of 2～30 months follow-up visit．Results The symptoms of all the 99 patients were amendmented with improved tension-free vaginal tape-obturator，average operating time was 24 min,mean blood loss was 37 ml，the symptoms were not recur after an average of 17 months follow-up visit．Conclusion The procedure of improved tension-free vaginal tape-obturator is simple and easy to learn，the operation have forte of micrtrauma,less complications，low price and reliable therapeutic effects．

【Key words】 Stress urinary incontinence；Tension-free vaginal tape-obturator

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性的常见病，是指在没有逼尿肌收缩的情况下，由于腹压突然增加（如咳嗽、喷嚏、运动时）尿液的不自主流出，特点是正常状态下无遗尿，而腹压增加时尿液不自主流出[1]，其发病率在15%～30%[2]。近年来随着生活水平和健康要求的日益提高，女性压力性尿失禁的治疗日益得到重视，目前已有数十种不同的微创手术被用于治疗SUI，其中经阴道耻骨后无张力尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape,TVT;intravaginal slingplasty,IVS）已经成为治疗SUI的金标准[3]。但这种术式存在膀胱穿孔、血管损伤及肠管损伤等严重并发症的风险。而经闭孔尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape-obturator,TVT-O）手术经闭孔操作，减少了这些风险，使操作更为简便和安全[4-5]，但同样使用全套进口器械及材料昂贵的价格，使得这种手术不易在目前我国的国情中广泛推广。我院童晓文教授依照TVT-O的手术原理，发明了改良后的国产器械，同时利用价格相对低廉、来源广泛的聚丙烯网片进行的裁剪，应用于女性压力性尿失禁的治疗，取得显著疗效，大大降低了手术费用，现报告如下。

1 材料与方法

1．1 临床资料 选择2005年3月至2007年11月，我院妇科门诊收治的单纯压力性尿失禁患者共99例，患者年龄34～84岁，平均58．43岁；主要症状为频繁发生咳嗽、喷嚏、大笑、负重及运动时尿失禁、影响生活或工作，临床检查排尿后测定残余尿、随后用生理盐水充盈膀胱测定膀胱容量，进行压力性尿失禁诱发试验和指压试验，排除充溢性尿失禁和急迫性尿失禁、确诊压力性尿失禁。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 入院前行阴道分泌物常规检查，如有炎性反应予局部治疗，入院后常规行血常规、血凝常规、肝肾心肺功能检查进行麻醉前评估排除手术禁忌。

1．2．2 材料 自制改良TVT-O用穿刺锥（如图1），美国强生公司生产的一次性聚丙烯网片，术前剪出1．2 cm×10 cm（如图2），4个角用10-0号丝线固定备术中用。

1．2．3 手术方法 全部患者均在静脉麻醉或鞍麻下进行。麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒下腹、会阴术野和阴道，铺巾后留置14号Foley′s导尿管，电刀在阴道前壁尿道外口下1．5 cm处做纵形切口长约2 cm，向两侧锐性分离尿道旁间隙，达双侧耻骨降支前下内侧缘，将自制螺旋穿刺锥经小指引导转动经闭孔穿出皮肤（左侧平旁开4 cm处切开一小切口以利穿刺锥穿出），牵引单股10-0号丝线至阴道切口内呈U字型圈套，右侧同样处理，取准备好的网片，四角丝线置入牵引丝线圈中，向外牵拉10-0号引导丝线使四角丝线分别穿过皮肤，调整网片松紧适中（解剖剪可在网片与尿道中段间轻轻张开），2-0号可吸收线于阴道黏膜下作荷包缝合，以加固前壁形成疤痕并压迫止血，2-0号可吸收线间断缝合阴道前壁组织，阴道内填塞一凡士林纱卷以压迫、预防阴道内伤口出血，减去股内侧皮肤处多余丝线，如局部有渗血予单纯缝合，如无出血则直接创可贴覆盖后结束手术。

1．2．4 术后处理 术后预防性静脉使用广谱抗生素1～2 d，纱卷6 h后取出，留置Foley′s导尿管6 h后拔出，鼓励患者多饮水并及时排尿，排尿后导尿法测定残余尿，不能自行排尿或残余尿＞100 ml者再次置导尿管48 h，再次拔除导尿管后测残余尿＜100 ml、体温平稳、无尿频尿急尿痛后出院。术后1、6、9、12、18、24、30个月进行随访，进行问诊或电话随访，了解术后有无尿失禁再发及局部疼痛、出血等情况。

2 结果

99例均一次完成手术，手术时间15～45 min，平均24 min，术中出血20～100 ml，平均37 ml，拔出导尿管后96例自行排尿，其中尿潴留（残余尿＞100 ml）者6例，这6例及4例不能自行排尿者均再予留置导尿48 h，再次拔出导尿管后均能自解小便，且残余尿均＜100 ml，无局部出血、感染出院，随访结果均无再次尿失禁发生，无局部感染、排异现象。

3 讨论

压力性尿失禁因尿道中段结缔组织松弛、尿道外括约肌不能发挥正常作用、尿道阻力降低而发生，手术目的是重建下泌尿系正常解剖结构，目前治疗SUI的术式繁多，主要分为3类：泌尿生殖膈成形术（如阴道前壁修补术、尿道折叠术等）、耻骨后尿道膀胱颈悬吊术（MMK术、Burch术等）及经阴道尿道中段悬吊术。随着医用合成材料的迅速发展，经阴道尿道中段悬吊术手术简单、创伤小、适应证广泛，近年来应用广泛。自1996年TVT首次应用报道后全世界已有超过20万例患者接受该手术，经随访疗效确切。其机理是网带悬吊于尿道中段下方，起到无张力的支托作用，术后利用生物排异原理，成纤维细胞沿网带生长，从而形成结缔组织加固了尿道中段、改善了SUI尿道中段结缔组织松弛的解剖原因，起到治疗并防止复发的作用。但TVT手术常见膀胱穿孔并发症[6]，术中需常规行膀胱镜检查排除膀胱损伤，从而增加了手术时间及手术费用。而TVT-O手术路径自两侧闭孔穿出，无需膀胱镜检查，缩短了手术时间、降低了手术费用。

改良TVT-O的手术原理、穿刺路径与TVT-O完全相同，而所用的国产器械方便使用、可消毒循环利用，大大降低了患者购置进口器械的费用。同时我们使用外科疝常用的聚丙烯网片进行裁剪，便于取材。手术中所用网片无TVT网片所含的倒刺样结构，即使有排异等情况需要将网片取出，没有倒刺样结构亦能方便操作，从而理论上手术有可重复性。植入网片后阴道切口所做的荷包缝合，术后可形成疤痕，从而再次加固了尿道下方的结缔组织，对尿道起到一定的支撑作用，预防局部组织薄弱可能导致的局部网片外露[7]。

改良后的手术时间短、出血量少，对麻醉无特殊要求，便于有各种年老患者及有内科合并症患者中推广。术后恢复快，麻醉过后即可下床活动，住院时间短，随访中未见常见的损伤、出血、感染等并发症，患者满意度高，近期疗效确切。

参考文献

1 丰有吉．妇产科学．人民卫生出版社，2005：378-379．

2 Klutke C,Siegel S，et al．Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure：incidence and treatment．Urology,2001,58(5):697-701．

3 Ulmsten U,Petros P．Intravaginal slingplasty:an ambulatory surgiacal procedure for treatment of female urinary incontinence．Scand J Urol Nephrol,1995,29:75-82．

4 张弋，樊伯珍．TVT-O在女性压力性尿失禁中的运用．同济大学学报（医学版），2005，26（1）：73-74．

5 李莉，樊伯珍．经闭孔与经耻骨后尿道中段无张力悬吊术治疗压力性尿失禁的疗效观察．同济大学学报（医学版），2006，27（6），41-43．

6 Kuuva N,Nilsson CG．A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape(tvt) procedure．Neurourol Urodyn,2002,81(1)：72-77．

7 樊伯珍，夏红．经阴道尿道中段补片悬吊术治疗压力性尿失禁的临床观察．中华妇产科杂志，2005，40（8）：525-527．