实时灰阶超声造影在肝转移瘤诊断中的应用进展

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0286-02

肝转移瘤是临床较常见的恶性病变之一，其发病率和恶性程度较高。超声声像图检查时对于不典型或合并肝弥漫性病变、原发性肝癌、肝内局灶性病变与肝内转移灶的鉴别诊断较为困难，有着一定的局限性[1]。自1986年造影剂首次被Matsuda应用于肝脏超声检查以来[2]，肝转移瘤检出率得到了明显的提高，避免了不必要的手术治疗，在国外已常规应用于恶性肿瘤病人的检测，国内目前也做了大量这方面的工作，现就超声造影在肝转移瘤的研究应用作一综述。

1 肝转移瘤的造影剂灌注特点

国外文献报道[3~5]，肝转移瘤血供来源于肝动脉，基本无门静脉参与供血。国内李智岗等[6]通过腹腔动脉造影、超选择性肝固有动脉造影、单纯门静脉CT灌注成像研究肝转移瘤的血供特点亦得出以上结论。

肝转移瘤动脉相主要表现以下四种灌注特征[7]。Ⅰ型：病灶周边环状增强，中心不增强或有少量点状、短线状(长度小于病灶半径)血管向中心伸延；Ⅱ型：病灶周边环状增强，内部少量均匀增强；Ⅲ型：病灶周边环状增强，内部少量增强，可见细长分枝状(长度大于病灶半径)血管；Ⅳ型：病灶快速整体团状增强，内部团状或网状走行血管。来源于相同部位、相同病理类型的肝转移灶增强类型可相同或不同，而来自不同脏器、不同病理类型的肝转移瘤病灶可以有相同的增强表现。

综合文献报道[3~7]，肝转移瘤超声造影表现与其血供丰富程度有关。其中富血供型的转移灶在动脉期肿瘤整体增强呈高回声，可见瘤体内扭曲杂乱血管，到了门脉期及延迟期病灶增强消退呈低回声；少血供型转移灶多表现为动脉相时周边环状增强或肿瘤完全增强，当肿瘤坏死时呈无增强区，门脉相也不强化，病灶呈回声缺失区，有的转移灶在门脉期周边可增强。由于肿瘤内造影剂消退时间早于周围正常肝组织，常呈负性显影，故延迟期是观察转移灶的良好时相。

2 超声造影在肝转移瘤诊断方面的应用

由于造影剂的应用，转移检出率得到了明显提高[8]。有资料显示肝转移瘤检出的敏感性从71%提高到88%，可检测到最小病灶平均直径在1cm以下的占50%[8，9]。Hohmann等[10~12]学者已报道应用造影剂后，肝转移瘤检出的敏感性和特异性可达到100%。2006年李锐等[13]报道，在73例确诊为肝恶性转移瘤的患者中，13例患者超声造影较增强CT多检出62个转移灶，大小在0.3～1.4cm之间，其中

Bernatik等[20]用Optison造影剂研究肝转移瘤患者，提出采用肝动脉造影剂到达时间与肝静脉造影剂到达时间的差值作为肝渡越时间(hepatic transit time，HTT)，受外周循环血流动力学的影响较小，更真实反应肝内血流动力学改变；发现确诊肝转移瘤的HTT均≤10s，结果与肿瘤大小和数目无关；且1例当时未发现转移瘤患者的HTT≤10s，经2个月的随访证实出现肝转移瘤，HTT≤10s可作为对高危患者将来出现肝转移瘤的预测指标。周建华等[21]对41例肝转移瘤患者的进一步研究，以HTT

3 超声造影在肝转移瘤鉴别诊断中的应用

肝转移瘤的增强模式与原发性肝癌有一定区别，后者由于肿块内部存在肝动脉分枝的滋养血管，动脉相早期明显增强的粗大、杂乱的血管由肿块周边分枝状进人病灶内部，与周边环状增强、内部均匀增强或少量细分枝血管的肝转移瘤差别明显。在造影过程中注意观察这种区别对鉴别原发性肝癌与少血管型肝转移瘤有重要意义。肝转移瘤在动脉相的环状增强与肝血管瘤的环状增强有明显不同，即肝转移瘤的环状增强不如血管瘤清晰，无向心性逐渐充填表现。

4 造影剂的不良反应

从开始应用造影剂以来，多项研究已显示它的安全性，但也有一些不良反应，包括注射时的感觉迟钝、头痛、恶心、皮疹、过敏症状[3，22~24]。然而，根据文献报道[25]，这些不良反应的发生率只有0.002%。除此以外，还有要注意的是检查前7d之内有心绞痛及急性冠脉综合征发作者，禁止使用该项检查。因为这些患者在超声造影中心脏损害的危险明显升高。

5 造影剂应用的局限性

肝转移瘤常多发，每次造影检查只能检查1～2个病灶，若要观察多个病灶，必须进行多次造影检查，与CT或MRI依次扫描可同时扫查多个病灶相比，相对费时、费力，使超声检查的时间加倍。造影费用又较传统超声检查增高，这在一定程度上限制了它的临床应用与推广。

6 展望

超声造影可提高肝转移瘤，尤其对微小转移灶、膈下及门脉旁转移灶，接受化疗后病人转移灶的检出率；在超声引导穿刺活检时，应用超声造影对增强区域进行活检引导，可提高活检组织的阳性率。故在肝转移瘤检测方面，超声造影有较好的应用前景，被常规应用于恶性肿瘤病人的检测将成为将来的趋势。

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[收稿 2009-01-15]