15例胎盘早剥早期诊断误诊原因分析

【中图分类号】R714.43【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0292-02

【摘要】胎盘早剥是妊娠晚期严重的合并症之一，严重威胁孕产妇及胎儿、新生儿的生命。本文分析了我院2005年10月~2008年10月收治的15例胎盘早剥病例，其中，产前临床诊断4例，诊断率26.7%，误诊、漏诊率高达73.3%，通过这一回顾性临床分析，以提高对胎盘早剥的警惕性及早期诊断处理。

1 资料与方法

本组胎盘早剥15例，占同期住院分娩人数的0.75%(15/2000)，与国内报道率0.46%~2.1%相符，年龄最小18岁，最大34岁，初产妇10例，经产妇5例，均为晚期妊娠，29~34w 11例，35~36w 1例，37~42w 2例，44w 1例。所有胎盘产后均检查胎盘大小、剥离面积及部位，剥离面>2/3者仅2例，1/3~2/3者2例，

2 结果

2.1 临床表现：产前阴道出血伴腹痛11例(73.3%)，其中，以阴道出血为首发症状5例，为子痫前期2例、双胎妊娠1例、无任何原因而以阴道出血为首发症状2例，余，6例阴道出血继发于宫缩之后，其中1例宫口开全后有鲜红色阴道出血；腹痛多数表现为阵发性的宫缩性疼痛，仅2例到后期有明显腹痛，子宫张力高，放松不良，易激惹，但无明显压痛；血性羊水2例；以头晕为首发症状1例，后继发宫缩及阴道出血；4例无症状，产后检查胎盘发现；主要体征为子宫收缩，子宫敏感，易激惹，子宫无明显压痛。

2.2 妊娠合并症及诱因：妊娠期高血压疾病7例，占46.7%。其中：子痫前期2例(妊娠合并慢性高血压1例，慢性高血压并发子痫前期1例)，双胎妊娠2例，臀位2例，胎膜早破3例，无任何诱因4例(有的病例同时有2种或2种以上并发症)。

2.3 产前B超检查情况：胎盘边缘大量包裹性液性暗区及局限性隆起各1例，胎盘内不规则混合性回声1例，此3例产前B超确诊胎盘早剥，此外还有胎盘增厚4例，S/D比值增高3例，宫腔内囊性包块1例。

2.4 产前临床诊断4例，诊断率26.7%。

2.5 分娩方式：阴道分娩5例，其中3例死胎引产，2例临产入院，产后检查胎盘诊断；剖宫产10例。

2.6 产妇预后：因出血多出现失血性休克2例，产后DIC 1例，子宫卒中2例，经处理保留子宫，无一例子宫切除，无一例孕产妇死亡。

2.7 围产儿预后：本组死胎3例，新生儿窒息4例，新生儿死亡1例。围产儿死亡率2.15‰(4/1860)。

2.8 误诊及漏诊：本组产前诊断4例，4例误诊先兆早产，临产入院3例，4例无临产症状产后检查胎盘发现。

3 讨论

3.1 胎盘早剥发生的原因：胎盘早剥的原因及发病机制目前尚不十分明确，经资料查证：妊娠期高血压疾病与胎盘早剥有密切关系，妊娠期高血压患者当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘子宫壁剥离，此外，其诱因还有脐带过短、外伤、羊水过多、宫腔压力骤减、胎膜早破、羊膜腔穿刺等。本组有7例合并有妊娠期高血压疾病，占46.7%，为胎盘早剥的主要原因，不伴有其他原因的胎膜早破2例，占13.3%，6例均无上述原因，占40.0%。

3.2 胎盘早剥的早期诊断及漏诊、误诊原因：胎盘早剥由于其剥离部位、剥离面积及剥离方式不同，而致临床表现的多样化，同时也缺乏特异的检测手段，胎盘早剥的产前诊断重型容易，而轻型由于症状不典型，容易混淆，给诊断带来了一定困难，容易造成误诊及漏诊。本组资料中，妊娠期高血压疾病诱因占46.7%，临床表现以阴道出血最常见，发生率为73.3%，对不典型胎盘早剥警惕性不高，是造成漏诊、误诊的原因，表现在：①对少量阴道出血及腹痛、腰痛等症状不够重视，体查不够细致，故往往容易将胎盘早剥误诊为先兆早产或先兆临产。②过分依赖B超检查，对病情缺乏全面的分析。虽然随着超声仪器的不断更新及超声诊断人员技术水平的不断提高，B超诊断胎盘早剥的正确率不断提高，国内报道高达90.63%~95%，但其实B超对胎盘早剥的诊断价值各家报道不一，相差甚大，而在Bholl的报道中仅25%，谢红宁的报道为46.7%，远低于王敏及扬作峰的报道，本组病例有超声异常改变者7例，超声诊断3例，远低于以上报道，究其原因，可能为：①轻型胎盘早剥血肿小，难以察觉；②胎盘位于子宫后壁，技术难度大，尤其是分辨力差的仪器；③急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨；④突出于羊膜囊中的血肿易误诊为胎盘外液性肿块、胎盘绒毛血管瘤等；⑤临床症状不典型，技术操作的疏忽。因此，妊娠晚期对不明原因的阴道出血、下腹疼痛、子宫张力增高患者，应高度警惕发生胎盘早剥的可能性，特别是对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显时或NST异常时或复查B超有异常改变时，均应考虑到有胎盘早剥的可能，对不明原因的血性羊水、胎儿宫内窘迫、B超显示胎盘增厚、S/D比值增高等也应想到胎盘早剥的可能，同时，对无症状、体征者，尤其是合并有妊娠期高血压疾病者，更要倍加小心，以防胎盘早剥的发生。

3.3 胎盘早剥的处理及预后：胎盘早剥是妊娠晚期一种严重的并发症，严重威胁孕产妇及胎儿的生命，其预后的关键是早期诊断和及时的治疗。胎盘早剥一旦确诊，应迅速终止妊娠，争取胎儿存活，围产儿预后与分娩时机及胎儿孕周和胎儿大小有关。本组胎死宫内3例，均为妊娠期高血压疾病者，由于产前诊断不明确而延误治疗，剖宫产10例，4例新生儿窒息，其中：1例新生儿死亡，3例获救存活，阴道分娩2例，均为临产入院，产程顺利，1例为足月妊娠，腹部阵痛4h，阴道出血1h入院，入院时宫口开全，破膜查羊水正常，总产程7h 25min，另1例为孕36w，双胎妊娠，早破膜临产入院，产程顺利，2例均于产后检查胎盘发现早剥。3胎儿均正常。

[收稿 2009-01-20]