城镇职工医保统筹工作方案

一、基本原则城镇职工基本医疗保险市级统筹。

实行统一政策、统一标准、统一调剂、统一管理、分级经办。即在全市行政区域内实行统一的城镇职工基本医疗保险制度和政策；统一筹资标准、待遇支付水平、支付范围和结算标准；基金统一调剂和使用管理；统一经办业务流程和信息管理系统；业务分级经办。

二、目标任务

城镇职工基本医疗保险市级统筹的目标任务是年底前实现调剂管理市级统筹。建立起全市统一的覆盖全体城镇职工的医疗保险信息化服务管理系统，力争到年年底前实现统收统支市级统筹。不断增强参保人员基本医疗需求的保障力度，稳步提高城镇职工的健康水平。

三、统筹范围

市级统筹的范围包括本市行政区域内下列单位和人员:

一）党政机关、人大机关、政协机关、检察院、法院、社会团体、事业单位、民办非企业单位、城镇各类所有制企业的职工和退休人员;

二）因企业破产、撤并、解散以及改制等原因与企业解除劳动关系的职工；城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者和进城务工的农民工。

四、统筹项目

市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险个人账户、住院费和特殊疾病门诊费用。

五、基金筹集

一）缴费基数

1职职工。基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数。每年缴费基数上下限的基准数。不计入缴费基数；低于基准数60％的按照基准数的60％确定缴费基数；工资收入在基准数60％—300％范围内的按照实际工资收入确定缴费基数。按照省上公布的职工养老保险缴费基准数确定。工资收入超过基准数300％以上部分。

2灵活就业人员（包括个体工商户及其雇工）和农民工。以养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。参加城镇职工基本医疗保险必须首先按规定参加基本养老保险。

3退休（职）人员。按照上年10月份本人应发退休费、养老金为划拨个人帐户基数。按照国家相关文件办理了退休（职）手续的人员。

二）缴费比例

1城镇职工基本医疗保险单位缴费比例为在职职工缴费工资的6％。业主按3％的比例缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费比例为2％；灵活就业人员个人缴费比例为4％；个体经济组织从业人员个人按1％的比例缴纳。财政全额拨款单位。单位缴费部分由同级财政足额列入预算，由各级社会保险经办机构核定后。按时拨付。单位缴费部分按照财政拨款比例由单位和财政按比例分担。财政差额拨款单位。驻定省直以上国家机关、事业单位按属地管理的原则由所在单位自筹所需经费。

2以灵活就业人员身份参保的人员。医疗保险连续缴费年限满15年，达国家法定退休年龄时。方可享受退休人员医疗保险待遇。退休时未满足上述条件的人员必须按办理退休时缴费基数的4％一次性补足差额缴费年限。一次性缴费计算办法：一次性缴费金额=办理退休当年本人月缴费工资基数×4％×1512-本人连续缴费月数）。

六、医疗保险待遇

一）个人帐户。职职工按当年缴费工资的3.6％划拨。个人缴费2％。退休人员以应发退休费、养老金为基数的2％划拨。灵活就业人员以及以灵活就业人员身份参保后退休的人员不建立个人帐户。其中统筹基金1.6％。

二）统筹基金。用于参保人员住院费用和特殊疾病门诊补助支出。基本医疗保险基金划拨个人帐户支出后的部分为统筹基金。

1城镇职工基本医疗保险住院费用支付的起付标准、最高支付限额、个人自付及报销比例和住院床位费按以下标准执行：

1基本医疗保险统筹基金起付标准：

三级医院400元。一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗机构）100元；转市外医院起付标准为800元。二级医院300元。

2基本医疗保险每个统筹年度最高支付限额为4万元。

3基本医疗保险个人自付及报销比例：

参保人员在本统筹区定点医疗机构住院、因公出差期间突发疾病住院、居住在本市行政区域外的退休人员。个人自付比例15％，办理了异地安置手续并在所选择定点医疗机构住院发生的起付标准以上至最高支付限额之间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。统筹基金按85％报销。因病情需要，经本统筹区二级以上（含二级）定点医院同意，并经所在地社会保险经办机构核准后转市外上级定点医疗机构住院的个人自付比例20％，统筹基金按80％报销。

4住院床位费报销标准：一级医院6元。三级医院10元。二级医院8元。

2特殊疾病门诊补助标准。确定以下12类病种为我市特殊疾病病种：各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症（造成肢体功能障碍）强直性脊柱炎。

符合基本医疗保险药品和诊疗项目范围、符合申报特殊疾病病种的门诊医疗费按70％在基本医疗保险统筹基金中支付。每年5月和11月由特殊病种患者持相关票据在所在地社会保险经办机构报销。年度统筹基金最高支付限额之内。

其余病种的患者每个统筹年度按不超过3000元补助。特殊疾病门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者每个统筹年度按不超过10000元补助。

七、调剂金管理

由同级财政向市财政上解调剂金。实行市级统筹前各级城镇职工基本医疗保险基金历年结余是市级统筹基金的组成部分,并在当年11月底前按当年城镇职工基本医疗保险应征缴额的5％。建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂金制度。县区级社会保险经办机构须在次年1月20日前将辖区内所有用人单位基本医疗保险申报核定方案报市级审核后实施。不得挪作他用。当年基金不足支付时在历年累计结余中支付。

经县区劳动保障和财政部门审核后报市社会保险经办机构复核，经市财政、劳动保障部门审批同意后，市城镇职工基本医疗保险调剂金专户中调剂;对没有完成基金征缴计划和调剂金上解任务的其待遇支付缺口由县区政府自行解决，并视为未完成年度责任目标。对按时足额上解调剂金、并完成当年基金征缴计划的县区,其差额部分由县区社会保险经办机构据实申报。累计结余支付完毕后。

八、医疗服务管理

市、县区劳动保障行政部门。切实加强医疗服务管理。要遵照药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准目录的规定，要督促社会保险经办机构认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险“三二一”政策体系。不断改进结算办法。要搞好医疗机构、零售药店的定点管理工作，坚持中西并举，专科和综合医疗机构兼顾，适度扩大定点范围，把定点服务管理的重点向基层转移，将符合条件的乡镇、街道社区卫生服务机构、门诊部纳入定点范围。要做好规划，合理布局，方便职工就医购药。要引入竞争机制，允许职工在本辖区内选定若干医疗机构就医购药，也可持定点医疗机构处方在若干药店购药，通过竞争降低医疗服务价格，提高服务水平，让职工享受到高效、快捷、优质的医疗服务。市、县区社会保险经办机构要同辖区内定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，通过协议管理，建立起优胜劣汰机制。要细化协议条款，具体协议内容，量化服务管理指标。

九、组织领导

医疗保险制度改革政策性强。关系到经济发展和社会和谐稳定。实行市级统筹，涉及广大职工的切身利益。有利于建立公平、公正的医疗保障体系，同时也对服务管理工作提出了更高的要求。市、县区人民政府和有关部门要切实加强组织领导，统一思想，提高认识，做好舆论宣传和组织实施工作，使广大群众和社会各方面积极支持、参与医疗保险市级统筹改革工作；要切实加强基金监督管理，严禁把不符合城镇职工基本医疗保险政策规定的费用列入基金支付范围。各有关部门、单位要按照建立市级统筹制度的原则和目标任务，认真履行职责，精心组织实施。劳动保障部门要加强对建立医疗保险市级统筹工作的指导检查，及时研究解决工作中出现的新情况、新问题；社会保险经办机构要改进服务质量，加强对业务经办程序的研究，建立起经办服务规范、工作运行流畅、方便职工群众的业务流程。财政、地税、卫生、药监等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利运行。