两种拔管方法应用于气管切开病人效果比较

摘 要 目的:观察并比较气管切开病人应用两种拔管方法的效果。方法:在堵管试验结果为阳性后,40例气管切开病人随机分为更管组(C组)和立即拔管组(Ⅰ组),每组20例。C组病人更换较细金属气管切开管并进行堵管,观察至少24～48小时无异常后拔管。Ⅰ组病人立即拔管。观察两组拔管成功率和留管时间。结果:两组成功率无明显差异(P>005),但Ⅰ组留管时间短于C组(P

关键词 气管切开管 拔管 堵管试验

气管切开是医院常用的抢救治疗措施。随着气管切开管的改进,气管切开管拔除方法也随之更新。拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第1天塞住1/3,第2天塞住1/2,第3天全堵塞,如堵24～48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。近年来有研究发现传统的试行分次堵管24～48小时拔管的方法存在不足。2006年以来我们试行堵管试验阳性后立刻拔管的方法,并与前者进行了比较,现报告如下。

资料与方法

一般资料:气管切开病人40例,原发病包括头颅外伤10例,脑卒中8例,心肺复苏后3例,急性有机磷中毒12例,肺部感染9例,顽固性心功能不全4例,淹溺4例。病人均使用无内套管的一次性带气囊硅胶管。堵管试验结果为阳性后,病人随机分为两组,每组20例。对照组为C组,即更换较细金属气管切开管并进行堵管,观察24～48小时无异常后进行拔管。观察组为Ⅰ组,即病人立即拔管。

气管切开管拔除指征:①神志清楚,或基本清楚;②营养状况可;③脱离呼吸机,血气分析正常;④呼吸道保护性反射恢复;⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。

方法:满足拔管指征后,清除呼吸道分泌物,充分吸氧,并准备气道开放的应急设备。堵管后嘱病人发声或用听诊器听颈部气流声,如能发声或有气流从上呼吸道排出,则为堵管试验阳性。C组病人更换较细金属气管切开管并进行堵管,至少观察24～48小时无异常后进行拔管。Ⅰ组病人立即拔除气管切开管,并用蝶形胶布拉紧粘贴漏口周围皮肤,密切观察24小时。24小时内未重新进行气道开放视为拔管成功。

结 果

两组年龄、体重及性别比例差异无显著意义(P>005)。

两组成功率比较差异无显著性(P>005),但Ⅰ组留管时间短于C组(P

讨 论

气管切开术系切开颈段气管,放入金属气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。

气道开放可破坏呼吸道加温、加湿等防御机制,抑制咳嗽反射,影响病人语言交流、吞咽或引发切口感染、出血、水肿,甚至使气管切开管气囊压迫处气管软化、瘢痕形成等。因此气管切开病人满足拔管条件后,应尽快拔管。而长期气管切开病人的气道狭窄是拔管失败的一个原因,可能原因包括上呼吸道梗阻或气管切开管引发气管软化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾症和气管软化而进行了二次插管。

手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管,术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,导致拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。

传统拔管法为试行分次堵管24～48小时后拔管。其不足主要有:①堵管后,病人仅能利用气囊排气后切开管与气管间的间隙通气,这增加了呼吸困难和拔管失败的可能性,尤其对心肺功能较差的病人;②增加了留管时间和住院时间。在本试验中,传统拔管法组的留管时间显著延长;③增加病人痛苦。

在堵管试验阳性后,病人立即拔管同样可保证病人安全。本研究中,立即拔管组的成功例数与对照组相比,并未有明显降低。但该操作方法具有一定的盲目性,失败后可增加开放气道后的多种并发症。因此拔管前需谨慎评估病人的全身情况,并需备好抢救措施。

综上所述,堵管试验阳性后立即拔管,减少了留管时间,减轻了患者痛苦,安全性好,值得推广。

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