从循证医学证据看CCB在冠心病治疗的合理应用

硝苯地平控释片循证证据覆盖冠心病全程

冠心病的病理基础为动脉粥样硬化,内皮功能紊乱是始动因素,并贯穿病程的始终。ENCORE研究证实硝苯地平控释片治疗6个月后,大多数冠脉狭窄节段内皮功能显著改善,内皮依赖性血管扩张能力明显提高,乙酰胆碱诱导的最小内腔直径(MLD)的百分比改变,治疗组较安慰剂组高88%。

在粥样斑块不断形成的阶段,硝苯地平控释片同样能逆转病程进展。斑块形成后,可继续发生改变,如血栓和钙化等。INSIGHT研究结果显示,硝苯地平控释片可明显延缓冠状动脉钙化的进展(P=0.02)。血管内皮功能改善、新发斑块减少和冠状动脉钙化延缓带来的获益是改善血管狭窄,从而增加冠状动脉血流,改善心肌缺血。

以上的循证研究提示,钙拮抗剂(CCB)可以从冠心病始动环节到斑块钙化等多个阶段都发挥保护作用。硝苯地平具有完整的循证证据链(图1),改善内皮功能,延缓动脉粥样硬化的进展,为冠状动脉提供“全程”保护,最终增宽冠状动脉直径并改善心肌缺血。临床上应考虑冠心病的病因与病程,选择能给冠状动脉提供更多保护的CCB。

ACTION研究奠定CCB治疗冠心病的重要地位

硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价研究(ACTION)是第1个、也是迄今为止最大规模的一个以安慰剂作为对照,在有症状稳定型心绞痛患者中评价长效CCB 安全性及疗效的随机临床研究。结果显示,与安慰剂组相比,硝苯地平控释片长期治疗不增加死亡率及心肌梗死的风险,显示了优秀的安全性。在高血压亚组患者中,硝苯地平控释片使一级疗效终点事件减少13%(P=0.015)。硝苯地平控释片也是目前惟一拥有大规模临床证据证实可减少冠心病卒中的CCB。迄今为止,ACTION研究仍然是在慢性冠心病患者中评价长效二氢吡啶类CCB疗效及安全性的惟一的真正意义上的大规模随机双盲临床试验,试验结果所提供的循证医学证据,直接导致我国的最新指南建议将长效钙拮抗剂作为慢性心绞痛患者的初始治疗药物之一。

以循证证据为依据合理应用CCB

从上述研究可以看出,硝苯地平控释片的循证医学证据覆盖了冠心病的发病全程。多年来循证证据的不断积累,CCB在冠心病治疗领域得到了众多指南认可,2007年ESC高血压指南推荐心绞痛和冠脉粥样硬化优先使用CCB;2007年中国慢性稳定型心绞痛指南特别指出,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物。基于二氢吡啶类CCB治疗冠心病良好的安全性和有效性,对CCB治疗冠心病的规范合理使用有以下临床建议。

慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者可应用长效二氢吡啶类CCB 作为初始治疗药物;血压正常的慢性稳定型心绞痛患者一般首选β受体阻滞剂,需要时可加用二氢吡啶类CCB。

当患者不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物疗效较差时,可使用CCB 作为减轻症状的治疗药物;当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类CCB。

推荐使用具有明确临床试验证据的长效二氢吡啶类CCB,如硝苯地平控释片或氨氯地平,避免使用短效制剂。

剂量:硝苯地平控释片30 mg/日 或氨氯地平5 mg/日,在能耐受的情况下(包括低血压和不良反应)可酌情增加剂量至硝苯地平控释片60 mg/日 或氨氯地平10 mg/日。

在二氢吡啶类CCB中,硝苯地平控释片拥有最多、最完善的循证医学证据,其证据全面覆盖冠心病进展全程。硝苯地平控释片是惟一被明确证明对中重度冠脉狭窄有益的CCB。ACTION研究是目前证实CCB治疗冠心病的有效性和安全性的最大规模临床研究,奠定了长效二氢吡啶类CCB在冠心病治疗中的重要地位。冠心病患者的治疗应依据循证证据来合理选择CCB。