顽固性高血压合理诊治策略

顽固性高血压(Resistant Hypertension)也称为难治性高血压,是指通过改善生活方式和应用包括利尿剂在内的3种不同类型的已达到最佳剂量的降压药物,仍未将血压控制在目标水平。如果需要≥4种药物才能使血压控制在目标水平也属于顽固性高血压。大量的研究证实,高血压患者伴随时间的推移,其应用的降压药物数量增加,另外,顽固性高血压在高危患者中更多见。既往研究结果显示,顽固性高血压患病率为3%～29%,由于缺乏针对单纯收缩期高血压(ISH)的特效降压药物,顽固性高血压患者中77.1%为顽固性ISH。

诊治顽固性高血压需要注意的问题

顽固性高血压并不是某一种疾病,而是不同原因造成的一种血压难以控制的状态。在临床上针对顽固性高血压的诊治,要考虑以下几个问题:①治疗方案是否合理?给药剂量是否适当?联合用药是否合理?②患者依从性问题:药物的不良反应、服药方案复杂、医患沟通不足以及药物费用高等因素均会影响患者服药依从性,使患者不能坚持服药。③外源性因素影响:非甾体抗炎药(NSAIDs)、环氧合酶-2(COX-2)抑制剂可影响利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂的降压作用,二者与利尿剂、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)合用易导致急性肾衰竭。另外口服避孕药、肾上腺类固醇类药物、可卡因、安非他明、环孢霉素和他克莫司均会影响降压疗效。其他因素包括酗酒、吸烟、肥胖及高血脂、高钠饮食、情绪以及慢性疼痛疾病同样会引起血压升高。④是否为继发性高血压?如睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、肾血管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄以及甲状腺或甲状旁腺疾病均会引起继发性高血压。⑤抗血管紧张素Ⅱ-1型受体或α1肾上腺素受体(AT1/α1受体)的自身抗体:抗AT1受体自身抗体可模拟血管紧张素而激动血管紧张素受体,引起血压升高;同时,由于常规的降压药物不能阻断这种抗体的作用,而影响高血压的治疗。抗α1受体自身抗体与受体结合,产生不随时间而脱敏的受体激动剂样活性引起血压升高。因此,一定要逐一考虑以上问题,明确顽固性高血压的诊断,排除假性顽固性高血压,如假性高血压、白大衣高血压、由于测量方法不当所致高血压,尽量排除外源性因素干扰,如药物因素,减少或禁用NSAIDs、COX-2抑制剂和口服避孕药,还要提高患者依从性,保持良好医患沟通,建议有漏服倾向的患者选用长效药物,更重要的是要简化用药方案,当患者出现不良反应时,减量或改用其他药物。

需要特别强调的是,一定要寻找可能存在的继发性高血压原因。因为继发性高血压和原发性高血压可并存,一定要注意鉴别,要注意随诊观察,确诊不能只根据单一结果。另外,占位性病变是否会引起血压的升高,一定要评估结节是否有功能,这必须要有生化指标证据支持。2008年《欧洲原发性醛固酮增多症诊疗指南》中指出,高血压患者中原发性醛固酮增多症(原醛)的发病率为10%,但仅有9%～37%的患者有低血钾表现,仅50%的腺瘤和17%的增生性病变患者出现血钾

治疗顽固性高血压的用药方法

目前临床上有一些特殊药物用于治疗顽固性高血压,疗效显著,如ARB有阻断血管紧张素Ⅱ的作用,并可阻断抗ATI受体自身抗体;AT1受体短肽疫苗产生的抗体可持续显著降低血压,减少心脏、血管和肾脏损害,有可能成为高血压治疗的新途径。另外,还有研究发现,在已经应用包括1种利尿剂和1种ACEI或ARB在内的多药联合的基础上加用小剂量的螺内酯(12.5～50 mg/日)的降压效果会更好,阿米洛利5～10 mg/日比螺内酯25 mg/日的降压效果更好。从高血压时间治疗学的角度出发,在实施治疗方案前后应用实施24小时动态血压监测以确定每日早、中、晚血压峰值时间,根据血压高峰与低谷时间,选择不同作用时间的降压药物及调整服药时间,从而更有效控制血压,减少药物不良反应,血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。