肝癌微创治疗现状

摘要：肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）目前已成为世界第5位的常见恶性肿瘤，死亡率排名第3位。肝癌的主要治疗方法是以手术为主的综合治疗。本文对肝癌微创治疗现状进行综述。

关键词：肝癌；微创治疗；现状

近年来，肝癌的微创治疗得到蓬勃发展，新的理念、新的技术、新的成果层出不穷，经导管动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融(RFA)、经皮酒精注射(PEI)、经皮微波固化(PMCT)、冷冻治疗(cryosurgery)、激光消融(L-TA)等微创疗法发展迅速，是一种具有微创性、疗效显著、副作用小、定位准确等特点的全新方法，其实用性、安全性和疗效逐步得到临床的肯定并被推广应用[1,2]。有Meta分析提出微创治疗减少失血和输血的机率，减少肿瘤切缘阳性率和住院天数，和肝切除术相比生存率相似[3]。本文就肝癌微创治疗现状作简要概述。

1经导管动脉化疗栓塞(TACE)

TACE 1978年由日本大阪市立大学医学部的山田教授提出，其通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血液供应，导致肿瘤缺血、缺氧，从而达到促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。对于手术不能切除的中晚期肝细胞癌，TACE是主要的治疗方法，其解剖学基础为正常肝脏75％血流量来自门静脉，25％来自肝动脉，而肝脏恶性肿瘤90％血供来自肝动脉。因此，阻断肝动脉的血供就可以引起肝癌缺血、坏死，而正常肝组织仍然可以通过门静脉供血。由于药物通过肝动脉直接作用于肿瘤区，故肿瘤区药物浓度比全身给药高10~100倍，并且由于栓塞作用使药物的存留时间从几小时延长至数周，同时碘化油又可以起到栓塞肿瘤微细血管的作用，上述原理为TACE治疗提供了充分的理论基础。Si等[4]回顾性分析了行TACE治疗的512例不能手术切除的HCC，1年，2年，3年的总体生存率分别为62%, 43%, 37%,总体的中位生存期达到15个月。提示TACE对姑息性治疗的HCC病人是有效的微创治疗方法。Zhong等[5]2009年的研究提示，ⅢA期的HCC术中及术后辅以TACE治疗，预后明显优于单独的肝脏肿瘤切除，进一步说明了TACE的确切疗效。钟萍等[6]采用TACE联合重组人血管内皮抑素治疗原发性肝癌，患者TACE术后、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)呈稳定持续下降趋势．并在第77d达到最低点.提示重组人血管内皮抑素能减少肿瘤血供、提高TACE的疗效。TACE在治疗中晚期肿瘤的同时，对于肿瘤破裂出血的止血治疗显示出明显的优势。Kim等[7]分析了35例肝癌破裂出血的患者，其中24例接受了TACE治疗，11例保守治疗，接受TACE治疗的患者30d的生存率达到83.3%，且无相关并发症的发生。

2消融治疗

消融治疗是对肿瘤直接应用化学或者热物理治疗，达到消灭或彻底破坏肿瘤的目的。临床最为常用的肿瘤消融方式主要有两大类：化学消融(chemical ablation)和温度消融(thermal ablation)。前者最主要的方式为无水酒精瘤内注射术(PEI)，而温度消融则包括射频消融治疗(RFA)、超声聚焦疗法(HIFU)和冷冻治疗等。其中RFA是目前最常用的温度消融治疗方式。

射频消融系统由射频发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统与患者共同组成一个闭合环路。在B超或CT的引导下将多针电极直接刺入病变组织肿块内，射频电极针可使组织内温度超过60℃，使细胞死亡，产生坏死区域；如局部组织温度超过100℃，肿瘤组织和围绕器官的实质发生凝固坏死，可产生一个很大的球形凝固坏死区，凝固坏死区之外还有43~60℃的热疗区，在此区域内，癌细胞可被杀死，而正常细胞可恢复，在消除肿瘤的同时最大限度的保存了正常肝组织。

RFA 治疗途径主要有 3 种：①影像引导下经皮 RFA ；②腹腔镜下 RFA；③开腹术中 RFA 。目前最常用的方法是 B 超导向下经皮 RFA 。荟萃分析表明，在肿瘤完全坏死率、局部控制率、总生存率、无疾病生存率方面RFA均优于PEI。因此，RFA是首选的消融治疗方式[8,9]。陈伟训等[10]对60例患者共72个瘤体， 其中

3 TACE与消融联合治疗

随着微创介入方法的不断更新与发展，联合、序贯治疗逐年增多， TACE与RFA联合治疗或序贯治疗，可以发挥各自治疗的长处，扩展它们单独应用的适应征，将只适用于微创切除治疗小HCC的RFA技术，扩展到大HCC和无法切除的HCC，乃至门静脉分支和肝静脉存有癌栓的晚期HCC者。碘油栓塞可通过阻断血流减少"热流失效应"，扩大消融范围，同时部分肿瘤体积缩小，亦减少了消融的次数。此外，TACE还能控制可能存在的微小病灶，因此可以提高RFA的局部控制率并降低复发率[13]。因此TACE 联合RFA 治疗应运而生，被认为是治疗无法手术切除肝细胞癌的首选方法[14]。甚至有文献报道该联合治疗后1 年肿瘤完全坏死率可达90%~100%[15]。TACE 与RFA 两者被认为可起到协同作用，受到众多学者推崇，特别是联合应用于大肝癌的治疗，1年生存率可达90%~100%[16]。Shibata等[17]进行TACE+RFA与单独RFA治疗小于3cm肝癌前瞻性研究，得出两组延长患者1 年及3 年生存率无统计学差异的结果，并明确只要RFA 有足够的消融边缘（1~1.5cm），其效果与TACE联合RFA治疗差异不大，所以不建议小于3cmHCC患者行联合治疗。对于TACE后行RFA治疗的间隔时间，有研究认为TACE后病灶内碘油沉积不满意者，可在lw左右即行RFA治疗，而对于病灶内碘油沉积满意者，延迟至l~2个月再行RFA治疗较为适宜[18]。

4展望

肝癌的非手术治疗已经取得长足的进步。目前有研究报道RFA联合连续的细胞免疫治疗提高HCC的无进展生存期，可能对阻止RFA后HCC的复发有帮助[19],TACE与RFA联合治疗后应用CIK细胞治疗对疾病控制率优于单纯TACE联合RFA治疗[20]。提示肝癌的微创治疗联合细胞免疫治疗可能是未来治疗的一个趋势，但要积累有力的循证医学证据，以期实现提高肝癌患者长期生存、改善生活质量的目标。

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