原发性肝癌的治疗现状

【摘要】 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗方面目前仍是以手术治疗为主的综合治疗模式，但术后5年复发率仍较高，而且很多患者就诊时已失去手术机会。近年在非手术治疗方面取得可喜的进展，很多方法可以延长寿命，改善生活质量。该文对原发性肝癌的治疗现状作一综述。

【关键词】

原发性肝癌；治疗；现状

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗方面目前仍然是以外科手术治疗为主的综合治疗模式。外科手术目前仍被认为是最有效且有根治可能的治疗手段，但很多患者就诊时已失去手术治疗的机会，而且手术后5年复发率亦较高。因而，非手术治疗在医学界亦得到相当的重视，近年在很多非手术治疗方面取得可喜的进展。现将原发性肝癌的治疗现状作一综述。

1 手术治疗

目前公认，对于癌肿直径小于或等于3 cm的小肝癌，手术切除是可使患者获得长期生存的重要治疗方法，手术方式包括规则性肝叶切除、肝段切除或局部切除、肝移植术等手术方式。复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌切除后5年生存率为62.7%，10年生存率46.3%［1］。直径大于5 cm的大肝癌，因常合并肝硬化，肝功能储备差，术后肝容量小等，无论在手术难度或是手术危险性均远大于小肝癌的手术治疗。但近年来，随着手术技术进步，大肝癌手术切除率不断提高，包括一些10 cm甚至15 cm以上的特大肝癌都可能Ⅰ期切除。此类手术的死亡率及并发症已降至最低，治疗效果也不断得到改善。元云飞等［2］对173例巨大肝癌患者的病例资料进行分析，结果术后3、5和10年累积生存率分别为31.9%、21.8%和8.3%。但有些巨大肝癌无法Ⅰ期切除，可术前行经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，肝动脉栓塞化疗(HACE)，肝动脉结扎(HAL)，局部冷冻等综合治疗方法，使癌肿缩小后进行Ⅱ期手术治疗。复旦大学肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率56.5%，疗效与小肝癌根性切除后相类似［3］。但可切除的肝癌，应首选Ⅰ期手术切除，不必待TACE后再手术，术前TACE并不能延长患者生存期。对于肝细胞肝癌合并门静脉癌栓，估计能手术切除的病例可进行肝癌切除加门静脉取栓术加术后TACE或术中肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)等积极、综合的方法治疗，有望能延长生存期。樊嘉等［4］将术前估计可切除的门静脉癌栓患者分成4组：保守治疗组、化疗组、手术切除组、手术切除加化疗组(术后TACE或HAI和/或PVI)，结果发现手术切除加化疗组中位生存时间明显高于其他三组(P

2 化疗

对于可以手术治疗的患者，应优先选用手术治疗，然而在临床工作中，80%原发性肝癌在确诊是已存在肝内播散、远处转移或伴严重的肝硬化，不能手术治疗。此时，系统性化疗在内的非手术疗法可以提高患者的生活质量或延长生存期。全身性化疗由于其副作用大，效果不理想，临床应用受限。目前以局部化疗常用，包括经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，手术肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)化疗，腹腔化疗等。单药化疗包括蒽环类抗瘤药、氟尿嘧啶类、喜树碱、铂类、吉西他滨等，但疗效不高，副作用大，现在一般不提倡单独应用。目前多采用联合化疗方案。如以ADM(EADM)和/或PDD为基础的联合方案；以EADM、PDD和5FU组成的ECF方案；还有以LOHP为主的联合方案如XELOX方案［8］及GDMOX方案［9］等。

3 放射治疗

3.1 体部伽马刀 伽玛刀是立体定向多源旋转聚焦原理治疗肿瘤的大型放疗设备，就一种融合现代计算机技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内组织，而射线经过人体正常组织几乎无伤害，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织分界非常明显。康静波等［10］采用伽玛刀对肝癌进行治疗治疗后3个月总的有效率为81.0%(123/152),6个月总的局部控制率及生存率分别为63.2%(96/152)、66.5%(101/152)；1年总的局部控制率及生存率分别为39.4%(37/94)、41.5%(39/94)。

3.2 X刀立体定向放射治疗 X刀是继伽玛刀之后迅速发展起来的立体定向放射治疗技术，这种放疗系统由高精度立体定向系统、直线加速器、准直器、CT，并在电子计算机帮助下，利用电子直线加速器产生的高能X线，通过采用高精度立体定位，三维治疗计划和在直线加速器上进行非共面多轨迹等中心旋转照等技术相结合，实现多野、多集束照射病变，集中照射靶点，使肿瘤病灶受到致死性高剂量照射，而周围组织受量很小，从而获得彻底损毁肿瘤病灶又不伤及相邻正常组织的效果。不能或不愿手术的较小肝癌为其适应证。此外对于相对局限的腹膜后淋巴结，不能手术和化疗无效的盆腔局部病变也可应用立体定向放疗。朱启峰［11］从1999年8月至2001年12月采用X刀治疗肝癌患者40例(11例原发肝癌,29例肝转移癌),采用6~7个照射野进行照射,90%剂量线包括计划靶区(PTV),每周三次,每次5~9Gy(平均7Gy),总剂量从25~50Gy(平均402Gy)。结果 在所有的患者中,症状不同程度减轻,CR 32.5%、PR 45%、NC 12.5%、PD 10%,在12个月的随访中,3、6、9、12个月生存率分别为95%、67.5%、45%和275.%。

3.3 放射粒子125I植入治疗 是一种将125I放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段。每个125I粒子就像一个小太阳，其中心附近的射线最强，可最大限度降低对正常组织的损伤。夏栋等利用超声引导下对17例肝癌行125I粒子植入治疗，结果所有患者临床症状得到不同程度的改善，术后复查见瘤体明显缩小，认为放射性粒子植入在肝癌治疗中有较高的应用价值，增加了中晚期肝癌的有效治疗手段［12］。

3.4 三维适形放疗(3dCRT) 是依靠CT、MRI或PET等影像技术及先进的计算机三维治疗计划系，使放疗的高剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状相一致，使体内放射线的剂量主要集中在肿瘤区内，周围正常组织公受到很小的剂量照射。孙广辉等［13］采用X刀立体定向放射系统,CT扫描定位治疗原发性肝癌。结果所有病例随访3~36个月,全部病例临床症状均有明显改善,病体缩小5%~100%。

4 微创治疗

是在CT或B 超的引导下,经皮穿刺或手术使用射频、冷冻或电化学等物理方法直接作用于肿瘤组织局部,使癌组织坏死,达到缩小或消除肿瘤的目的。

4.1 射频治疗 对于小肝癌,尤其是伴有重度肝硬化的、或位于肝门区靠近大血管的小肝癌,疗效好且损伤小。对于大肝癌,射频与TACE联合应用,可提高疗效。鲍恩武等［14］的研究表明：射频治疗后肝癌患者的机体免疫力得到增强,可以降低治疗后肿瘤转移的发生。对于能手术切除的小肝癌是选择手术或是选择射频消融治疗仍是个争论激烈的问题，就目前已有的资料来讲手术切除与局部消融治疗小HCC 两者在远期存活率方面差异无统计学意义。手术切除的优势是局部复发率低、无瘤存活率高；不足之处是创伤大、术后并发症发生率高、住院时间长。相反，局部消融治疗的优势是创伤小、并发症发生率低、住院时间短；不足之处是局部复发率高、无瘤存活率低［15］。

4.2 微波与射频机制相似,近年来的研究［16］也发现微波除热凝固效应外,还有强机体免疫功能作用。

4.3 氩核刀肿瘤冷热消融治疗 是90年展起来的最新技术,是一种只在刀尖冷冻,刀柄保持常温,刀尖在氩气(冷媒)作用下60 s之内温度降至140℃,再借助氦气(热煤)又可使温度回升至20℃~45℃,这种冷热逆转疗法对肿瘤摧毁更彻底,并可调控肿瘤抗原、激活机体抗肿瘤免疫反应。氩氦刀冷冻治疗肝癌的适应证同微波和射频,可采用术中或经皮穿刺治疗.氩氦刀技术安全有效,损伤小、痛苦小、恢复快,可单独及联合应用治疗肿瘤,对肝癌的治疗是有效的［17］。王春平等［18］采用氩氦超导手术系统,在B超引导下经皮氩氦刀治疗300例HCC患者，结果165例患者的223个瘤体［直径(7.2±2.8)cm,5.0~15 cm］未被彻底毁损,135例的185个瘤体［直径(5.6±0.8)cm,1.9~7.0 cm)］被完全毁损,两组肿瘤直径差异有统计学意义（P

4.4 高强聚焦超声 高功率聚焦超声束聚集于体内某一焦域,在局部产生瞬间高温(可达70°~100℃),从而破坏靶区组织,对周围组织无损伤或损伤极少,并可反复多次治疗。沙卫红等应用高强度聚焦超声治疗进展期肝癌，显效和有效率分别为28.5%和60.3%，对照组分别为0%和16.7%，总体有效率 (88.8%)明显高于对照组(16.7%),P

5 生物治疗

由于分子生物学以及基因重组技术的迅猛发展,使肿瘤的生物治疗成为继手术、放疗、化疗后又一种新的治疗模式，并取得越来越多可喜的成果，显示出了潜在的疗效和良好的发展前景。生物治疗包括分子靶向治疗、免疫治疗、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等。

6 中医中药治疗

中医中药可以减轻化疗药物的副作用，改善生活质量，延长生存期。中药可以在多个层面对免疫系统发挥调节作用,通过改善机体的免疫功能从而有效阻止肿瘤的发生和发展,减轻化疗药物对机体免疫功能的损害,增加化疗药物的敏感性,加强对肿瘤细胞的免疫监视［20］。吴洪斌等［21］选择中晚期原发性肝癌病例150例,给予口服复方党参白术颗粒, 治疗后肿瘤体积大小变化：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)病例分别为0、38、72、40；临床症状和体征改善情况：72例明显改善,54例部分改善,24例病变进展；治疗后血清AFP水平明显下降,患者生活质量明显提高。吴洪斌；程琳等［22］选择中、晚期原发性肝癌病例150例,给予口服健脾理气颗粒, 治疗后72例明显改善,54例部分改善,24例病变进展,血清AFP水平明显下降,患者生活质量明显提高。

综上所述, 虽然目前对肝癌的治疗还没有出现一个根本性的转折, 但是肝癌的各种治疗方法和手段都取得了长足的进步, 取得了可喜的成果。相信随着社会的进步和医疗科学的发展, 人们会在肝癌甚或癌症的治疗方面会取得一个又一个的进步, 直至最终攻克癌症。

参 考 文 献

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