67例额叶对冲伤的临床特点及救治体会

额叶对冲伤多见于枕部受力的颅脑损伤，临床较为常见，其病情复杂，并发症多，具有较独特的临床特点。我科自2008年1月～2013年1月共收治经头颅CT扫描证实的额叶对冲伤患者67例，现就其临床特点及救治体会进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共67例，其中男性48例，女性19例。年龄1.5岁～78岁，平均43.6岁，多见于青壮年。车祸伤38例，意外跌伤12例，坠落伤11例，枕部打击伤6例。

1.2临床表现

1.2.1意识状态 GCS评分：3～8分32例，9～12分17例，13～15分8例。

1.2.2呼吸异常 呼吸频率30次/min者13分，潮式呼吸6例，突发呼吸停止4例。

1.2.3肢体功能障碍 疼痛无明显刺激反应者18例，一侧肢体偏瘫8例，去大脑强直6例。

1.2.4并发症 肺部感染或神经源性肺水肿26例，应激性溃疡7例，低钠血症8例，高钠血症5例，血糖明显增高者16例，大面积脑梗塞3例。

1.3影像学检查 全组病例均行头颅CT检查。枕骨骨折16例，小脑幕上、下硬膜外血肿6例，其中跨横窦硬膜外血肿3例，单侧额叶脑挫裂伤和/或硬膜下出血34例，单侧额叶脑内或硬膜下血肿15例，双侧额叶脑挫裂伤20例，双侧额叶脑内或硬膜下血肿16例，颞叶脑挫裂伤者21例，大面积梗塞2例。

1.4方法 手术治疗43例。手术方式据损伤部位取额颞部扩大翼点32例，冠状切口双额开颅7例。术中彻底清除血肿及挫裂伤坏死灶，辅以必要的去骨瓣减压术。6例合并枕部硬膜外血肿者4例行硬膜外血肿清除，另2例因额颞部脑内血肿清除后硬膜外血肿扩大再次行硬膜外血肿清除，均取相应切口清除血肿。保守治疗24例，包括亚低温、脱水降颅压、抗炎、脑细胞保护剂等综合治疗。

2结果

手术治疗组43例，恢复良好和中残23例，重残8例，死亡12例。保守治疗组24例，恢复良好和中残11例，重残5例，死亡8例。

3讨论

3.1临床特点 额叶对冲伤绝大多数发生于枕部着力的减速性颅脑损伤患者，随着CT的普及，其诊治率有了明显的提高，从而使救治成功率明显提高。通过对本组病例总结，此类损伤具有如下特点：①多数患者原发损伤重，昏迷程度较深，时间较长，易引起重视，及时处理后常获得较好疗效，但一些貌似轻伤者的病情亦可骤然恶化导致严重后果。呼吸异常是本组患者中较早、较常出现的症状，应充分重视。本组突发呼吸停止4例，其中GCS评分>8分着2例，另有6例先发生潮式呼吸，继而迅速出现呼吸停止，双侧瞳孔散大，而不经过由单侧瞳孔散大至双侧瞳孔散大的过程。说明此类患者可以不经过小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，这是由额叶对冲伤的解剖学特点决定的。额叶后下部毗邻丘脑及脑干，当发生额叶对冲伤时，局部压力增高，因其内侧受大脑镰，后外侧受 骨内侧壁的束缚，故压力较易通过小脑幕切迹向下传导至下丘脑、脑干，即中央型脑疝，此纵向力向下导致脑干受压、牵拉、缺血，从而发生水肿与出血，伤者早期大多神志清醒，也可无明显神经体征，一旦出现中脑受损症状则病情急剧恶化，易使患者丧失救治时机，故应引起足够重视。②并发症及继发性损伤重，使病情复杂化。在枕部受力致额叶对冲伤的过程中，额叶底面在凹凸不平的颅底发生快速的相对移位，可致脑组织挫裂伤及供应下丘脑、脑干的穿支血管牵拉损伤，尤其是额叶底部后侧与蝶骨嵴的相对移位可致该处的严重脑组织损伤；另对冲部位脑挫裂伤多合并该部位的硬膜下血肿或内脑内血肿，因额叶底部后侧与下丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后Hb降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内侧的植物神经中枢，引起内分泌紊乱及水盐代谢失调[1]。本组发生低钠血症8例，高钠血症5例，血糖明显增高16例，大面积脑梗塞3例。应激性溃疡出血及神经源性肺水肿的发生率亦明显较其他部位损伤者高，因此，增加了病情的复杂程度。

3.2救治经验 额叶对冲伤的致残率、死亡率高，本组重残率19.4%，死亡率29.9%，因此，枕部受力的颅脑损伤，无论就诊时表现轻重不同，均应予"临床重型"对待[2]。对颅脑损伤患者，①应明确暴力是否作用于枕部，注意检查枕部有无头皮血肿及挫伤，CT扫描有无枕骨骨折及对冲部位的脑挫裂伤和血肿。若明确诊断为额叶对冲伤，宜采取较积极的治疗方案，尤其是CT证实额叶对冲伤，且伴有呼吸异常的患者，更应积极手术切除额叶的损伤灶，避免发生枕骨大孔疝。②采取保守治疗的患者，应严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸异常，多提示为病情恶化的最早征象。在这些患者中，有一部分在外伤后最初几小时内CT扫描并不能发现脑挫裂伤灶，而在稍后才能发现[3]。病情允许时应动态观察CT变化，及时采取手术治疗。③对额叶对冲伤患者，手术取扩大翼点入路（额颞部），可同时兼顾颞叶挫裂伤灶的清除，有利于保护重要的功能区及侧裂池、基底池内的重要血管，在清除额叶血肿后，需将额叶抬起，仔细清除基底部的挫裂伤灶及积血，直至正常脑组织。④注意纠正水、电解质平衡紊乱，尤其应注意尿量的监测及Na+离子紊乱的处理。

总之，因额叶所处的特殊解剖位置及毗邻关系，决定了额叶对冲伤具有较为独特的临床特点，我们在临床工作中应充分认识其特点，积极处理，提高治愈率，降低致残率及死亡率。

参考文献：

[1]梁冶矢，栗文忠.重型颅脑损伤与高钠血症[J].中华创伤杂志，1997，13：363

[2]王保华，裴永恩.双恶业脑挫裂伤并发中央型脑疝42例患者诊治体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，13：301-302

[3]涂通今.在脑挫伤急性期应注意对冲伤的发生机制[J].中华神经外科杂志，1999，15：189