胸腔镜手术67例麻醉体会

资料与方法

2002～2004年共行电视辅助胸腔镜手术(VATS)67例，男49例，女18例，平均年龄41.5岁(15～75岁)。病种包括自发性气胸15例，胸外伤18例，肺良性疾病16例，胸膜疾病4例，周围性肺癌14例。

麻醉与管理：所有病人术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。麻醉方法选用双腔导管支气管内插管静脉复合全麻，全麻诱导用芬太尼0.02mg/kg，安定0.2mg/kg，异丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg。吸氧去氮1～2分钟后经口明视下插入Robertshaw双腔管。根据患者病变部位，左肺选用右双腔管，右肺选用左双腔管。支气管内插管完成后，用分隔听诊法判断导管的位置以及双肺分隔情况，并作适当调整。病人摆好后再次听诊，以确定双肺分隔是否满意。术中以异丙酚4～6mg/(kg・小时)持续滴入，芬太尼和维库溴铵或阿曲库铵按需静注维持麻醉。手术开始放置胸腔镜套管时即开始健肺单肺通气，潮气量调低为6～7ml/kg，呼吸频率15～16次/分。术中连续监测PETCO2、SPO2、ECG、血压以及气道压等。

结 果

全组平均手术时间为130.5分钟(40～220分钟)，并发一过性低氧血症(SPO290%，经加深麻醉，给予糖皮质激素、氨茶碱处理后缓解，在单肺通气下顺利完成手术；另5例考虑为导管位置不佳所致，其中4例发生在右型管，1例发生在左型管。经反复调整导管位置后，4例SPO2升高到95%以上，顺利在单肺通气下完成手术。1例经反复调整导管位置仍难以维持SPO2在 90%以上，在间断双肺通气下完成手术。全组术中PETCO2均维持在30～45mmHg。全组平均单肺通气时间110.6分钟(30～205分钟)。全组病例于手术结束后均能如期苏醒，顺利拔出气管导管，无并发症发生。

讨 论

VATS对麻醉有更高的要求，关键是实施双腔支气管导管插管，应用单肺通气时确保患侧有良好的萎陷以减少肺内的增加造成动静脉血掺杂，并且有利于手术操作。实行健肺单肺通气时，如果出现气道压迅速升高，短时间内出现呼吸末二氧化碳分压升高，脉搏血氧饱和度进行性下降，常提示支气管导管位置不佳，需进行调整。如反复调整仍达不到要求，可以行纤支镜检查以明确导管位置，而加以调整。本组5例导管位置不佳的病例中4例发生在右型管，1例发生在左型管，与文献报道右型管隔离不良的发生率为左型管的9.1倍一致。所以我们主张尽量选用左型双腔导管。本组1例发生支气管痉挛，考虑与麻醉偏浅有关，故保持适宜的麻醉深度也很重要。异丙酚持续静滴维持麻醉，不影响萎陷肺的乏氧性收缩，减少肺内动静脉血的掺杂，有利于维持氧合；术毕清醒快而完善，有利于术后管理和减少并发症发生。

参考文献

1 陈鸿义，王俊，著.现代胸腔镜外科学.第1版.北京.人们卫生出版社，1997：19.

2 王俊，陈鸿义，崔英杰，等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位.中华外科杂志，1996，34：79-81.

3 龚治平，黄怡真，任全.1266例次Robertshow双腔管使用体会.临床麻醉学杂志，1998，14：242-81.