真实世界大数据冠心病患者中西医联合治疗规律初探

[收稿日期]2014-06-26

[基金项目]国家“重大新药创制”科技重大专项（2009ZX09502-030）；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ0808016）

[通信作者]*谢雁鸣，研究员，博士生导师，研究方向为中医临床评价方法研究，Tel：（010）64014411-3302，E-mail：

[作者简介]李贵华，副主任医师，Tel：（010）67718822-2106，E-mail：

[摘要]目的：观察及分析真实世界中冠心病患者的中西药使用情况，为冠心病中西医结合治疗提供参考和借鉴。方法：选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，采集其药物信息，使用频数及关联方法进行分析。结果：84 697人中男性47 564人，女性32 882人，患者年龄中位数为71岁。76 172人有用药记录，包括278种西药和331种中药。西药使用最多的为阿司匹林，共51 132例（67.08%），其次为硝酸异山梨酯（46 291例，占60.72%）、氯吡格雷（34 030例，占44.64%）等；中成药使用最多者为丹红注射液，共15 174例（19.92%），其次为疏血通注射液（10 166例，占13.35%）。药物归类后，西药位于前列者为抗血小板药、硝酸酯类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂；中药使用最多的为活血化瘀注射液，其次为活血化瘀口服药、扶正类口服药、通腑药等。进行关联规则后显示冠心病西药间联合用药最为常见，中西药联合使用中活血化瘀口服药、活血化瘀注射液与西药间的联合用药更为常见，尤其是与抗血小板药、硝酸酯类药物。结论：冠心病的西药治疗符合指南推荐，但使用率较低；中药逐渐成为冠心病治疗的重要方法，活血化瘀是冠心病中药治疗中的重要组成部分。

[关键词]医院信息数据库；冠心病；临床用药

冠心病属于中医“心痛”“胸痹”范畴，当代多数医家认为本病特征属于本虚标实，虚实夹杂，主要病机为心脉痹阻[1]。随着冠心病病机研究的逐渐深入以及中药的不断发展，目前国内冠心病的二级预防中多采取中西医结合的治疗方法。近年来，冠心病中西结合治疗的相关报道逐渐增多，但是基于大样本的电子医疗数据的药物分析却鲜有报道。为了解冠心病患者中西药使用临床实际特点及中西药联合治疗规律，本研究选择全国17家三甲医院HIS中的住院患者信息[2]，对第一诊断为冠心病患者使用的中西药进行回顾性分析，旨在为冠心病中医临床辨证施治提供参考和借鉴。

1材料与方法

1.1数据来源及标准化数据来源于中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立的医院信息系统（HIS）数据仓库，参照《内科学》第7版教材对西医诊断信息标准化、参照国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002）对中医诊断信息进行标准化[3-4]。

1.2数据纳入、排除标准提取出院诊断中第一诊断为冠心病的住院患者，排除年龄0～24岁者以及费用支出

1.3分析指标及方法使用频数分析方法，对纳入患者的相关指标进行描述性分析，包括年龄、性别、合并疾病、中医证候、西药、中成药等。并采用关联规则方法分析患者联合用药情况。

1.4统计方法采用SAS 9.3 对数据进行标准化、基本处理以及描述分析；部分画图采用MS Office Excel 2010。

2结果

2.1患者一般信息84 697例冠心病患者一般信息见表1，患者年龄中位数为71岁。

2.2西药及中成药使用情况在278种西药和331种中药中，西药使用最多的为抗血小板药阿司匹林，其次为硝酸异山梨酯、氯吡格雷等；中成药使用最多者为丹红注射液，其次为疏血通注射液、复方甘草等；使用频率前10位的西药和中药见表2，前10位中成药中有7种为活血化瘀药物。

将西药进行归类，使用位于前列的心血管用药见表3。将主要心血管用药各类别进行分别统计，结果见表4。将中药按不同作用类型及不同剂型进行归类分析，见表5。

2.3联合用药情况利用关联规则对中药与西药、中药类别与西药类别联合使用情况进行分析，按照“1种中药+1种（2种）西药，1种西药+1种（2种）中药，1类中药+1类（2类）西药，1类西药+1类（2类）中药”的组合方式，将各种组合联合使用频率最高的药物（或类别）列表，见表6。

将各种中西药物之间的联合使用连线图展示，见图1，冠心病西药间联合用药更常见，考察中药与西药间的联合用药情况，则丹红注射液与阿司匹林、硝酸酯类、CCB、他汀类、β受体阻断剂联合使用频率5%～10%，疏血通注射液与阿司匹林、硝酸酯类、他汀类等西药的联合使用频率也在5%～10%。

将不同类别不同剂型中药与西药之间的联合使用连线图展示，见图2，可以看到，冠心病西药间联合用药更常见，考察中药与西药间的联合用药情况，则活血化瘀口服药、活血化瘀注射液与西药间的联合用药更常见，尤其是与抗血小板药、硝酸酯类药物。

3讨论

3.1冠心病西药治疗与指南的差距抗血小板药、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB是冠心病诊治指南所推荐的二级预防用药，是经临床循证医学研究证实能够改善冠心病患者症状与预后的重要治疗方法[5]。本研究提示这些二级预防药物的使用频率与指南推荐仍有一定差距。指南推荐的二级预防药物在不同国家数据差别很大，据欧洲2009年22国资料[6]显示8 966例冠心病患者抗血小板药应用率91%，调脂药约78%，β受体阻滞剂80%，ACEI 71%。而我国对1 809例慢性稳定性心绞痛患者的调查显示[7]其分别为抗血小板药91.3%、调脂药65.3%、β受体阻滞剂64.6%、ACEI 50.3%，本研究均低于以上研究。因本研究人群平均年龄为71岁，老年人居多，与我国2011年老年冠心病二级预防药物使用率进行对比[8]，其应用率为：抗血小板药70.3%，调脂药54.9%，β受体阻滞剂47.5%，ACEI 29.0%。本研究在除ACEI以外的其他药物中均接近或低于该项研究中药物使用率，也进一步提示在临床中应积极推广并提高指南推荐的二级预防药物的应用率，以达到改善冠心病预后的目的。另外，值得注意的是，本研究中发现抗生素仅次于抗血小板药及硝酸酯类药物，成为位列第3的药品种类，有超过50%的住院冠心病患者使用了抗生素；尽管呼吸道感染是冠心病患者心衰恶化而导致住院的一个重要诱因，而且冠心病患者也有可能同时合并其他系统的感染性疾病，但如此高的抗生素使用比例不得不引起对抗生素合理使用的关注。

3.2中医药逐渐成为冠心病治疗的重要方法本研究显示，在冠心病患者治疗中，有48.58%的患者使用了活血化瘀注射液，41.17%的患者口服活血化瘀中成药，口用扶正类中成药的患者也超过了20%，使用扶正类注射液的患者也接近10%，另外，使用通腑类中药及清热解毒中药的患者也都超过了10%；提示在冠心病的治疗中，中药已成为一种重要的治疗方法。中医药将人体作为一个整体进行气血阴阳的综合评估与治疗，多种中药通过不同的配伍、不同的作用方式，使冠心病患者获得良好的疗效。中医药由于其关注整体性及个体性的特征、良好的临床疗效，而逐渐成为冠心病治疗的重要方法。

3.3活血化瘀是冠心病中药治疗中的重要组成部分在本研究中，分析患者的中医证候发现，血瘀成为最多见的证候要素，接近80%。用药中发现中成药使用最多的为活血化瘀注射液及口服药，提示临床治疗与诊断基本相一致。本次研究的活血化瘀药包含多种，其中较为多见的为丹红注射液、疏血通注射液、银杏叶提取物、舒血宁注射液、苦碟子注射液等。进行关联规则后显示冠心病西药间联合用药最为常见，中西药联合使用中活血化瘀口服药、活血化瘀注射液与西药间的联合用药亦常见，尤其是与抗血小板药、硝酸酯类药物。其中，活血化瘀注射液联合抗血小板西药的应用频率可达43.46%。目前，中医药尤其是活血化瘀中药制剂干预冠心病的临床和基础研究成为中医和中西医结合研究中最为活跃的一个领域。活血化瘀也成为冠心病中药治疗中的重要组成部分。

3.4局限性本研究为真实世界数据的回顾性分析，数据来源于全国17家三甲医院，信息量大，来源可靠，分析获得的结论可为临床提供参考。但是数据缺失及其可能导致的研究结果偏倚是回顾性数据分析难以摆脱的桎梏[9-10]，本研究中由于电子医疗数据中只存在中成药的信息，未包含中药汤剂的记录，因此对中药的分析存在一定局限性。其次，冠心病各亚型之间用药存在一些独自的特征，本研究未做逐一分析，因而可能影响中西药临床使用的分析结果；另外，由于研究为真实世界回顾性分析，未经过严格的前瞻性设计，研究结果必然会存在一定偏倚，结论存在一定的局限性[11-12]。

[参考文献]

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[4]廖星，曾宪斌，谢雁鸣，等. 基于苦碟子注射液HIS数据临床实效研究[J]. 中国中药杂志，2012，37（18）：2723.

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[7]心绞痛治疗方式调查协作组.中国内地慢性稳定性心绞痛药物治疗现状的第二次调查[J].中华心血管病杂志， 2010，38（12）：1060.

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[9]廖星，曾宪斌，谢雁鸣，等.回顾分析真实世界中苦碟子注射液治疗冠心病和脑梗死的联合用药[J].中国中药杂志，2013，38（18）：3110.

[10]杨薇，谢雁鸣，庄严. 基于HIS“真实世界”数据仓库探索上市后中成药安全性评价方法[J]. 中国中药杂志，2011，36（20）：2779.

[11]廖星，谢雁鸣，杨薇，等.将注册登记研究引入到中医药上市后再评价研究领域的意义[J].中国中西医结合杂志，2014，34（3）：6.

[12]Xie Y M， Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in China[J]. Chin J Integr Med， 2013， 19（7）： 483.