腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿的临床疗效

摘要：目的：探讨后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿的临床疗效。方法：回顾性分析我院2009年8月～2011年12月收治的28例肾盂旁囊肿行后腹腔镜囊肿去顶减压术。采用全身麻醉，经后腹腔途径建立后腹腔操作空间，沿输尿管寻找到肾盂旁囊肿，距正常肾实质3～5mm处行囊肿去顶。结果：27例手术均获成功，手术时间22～96min（平均44min），术中出血量10～80mL（平均35mL），未出现肾蒂及肾盂损伤等并发症；1例因囊肿暴露困难中转开放手术。22例术后随访6～12个月，均未见复发。结论：腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿微创、安全、有效。值得进一步推广。

关键词：腹腔镜；肾盂；囊肿

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0084-01

当肾囊肿的囊壁全部或部分位于肾窦内即被称为肾盂旁囊肿。其病因可能与先天发育异常或肾门周围淋巴管的慢性炎症等因素有关。其发病率较低，约占肾囊肿的1%～3%。由于肾盂旁囊肿位置深，与肾蒂血管、肾盂、输尿管相邻，以前曾误认为是腹膜后腹腔镜手术的禁忌证。自2009年8月～2011年12月本科开展腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿28例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组28例患者中男17例，女11例；年龄31～68岁，平均44.5岁。因腰腹部胀痛不适就诊进一步检查发现肾盂旁囊肿13例，因其他疾病就诊进行B超检查偶然发现肾盂旁囊肿8例，因健康体检进行B超检查发现肾盂旁囊肿7例。左侧肾盂旁囊肿18例，右侧肾盂旁囊肿10例；单纯肾盂旁囊肿21例，另7例除肾盂旁囊肿外还合并有同侧肾脏其他部位1个或1个以上的肾囊肿（但排除多囊肾）。肾盂旁囊肿直径约4～9cm，平均5.6cm。所有患者均经过B超、CT及静脉尿路造影（IVU）检查证实为单纯性肾囊肿，除外扩大的肾盏、肾盂、肾积水、多囊肾及囊性肾癌的可能。术前检查心、肝、肾、肺、凝血功能等均正常，无手术禁忌证，术前常规准备。

1.2手术方法：采用全麻，患者取健侧卧位，健侧腰部尽量垫高。先于12肋下方肋脊角处皮肤做2cm长横切口，用血管钳钝性分离皮肤、皮下组织、肌层及腰背筋膜，然后将食指伸入腹膜后间隙，将腹膜向前、向内推移，尽量扩大腹膜后间隙，然后在扩大的腹膜后间隙置入自制的气囊，注水300mL以进一步扩大腹膜后间隙。在腋中线髂嵴上2cm处皮肤做1cm切口，在扩大的腹膜后间隙用食指作引导直接用10mm Trocar穿刺，穿刺方向向上与皮肤约成20°角，刺入腹膜间隙可获得落空感，取出穿刺针芯，保留套管。在腋前线12肋尖附近皮肤做0.3cm切口，在扩大的腹膜后间隙用食指作引导直接用5mmTrocar穿刺，穿刺方向向外与皮肤约成20°角。穿刺前确保该处腹膜已经被推开。刺入腹膜间隙可获得落空感，取出穿刺针芯，保留套管。经肋脊角处切口置入12mm Trocar，将该Trocar周围皮肤严密缝合收紧以免漏气。开放气腹机，压力设定为12mm Hg。经10mm Trocar穿刺套管置入腹腔镜观察，观察腹膜有无破裂，后腹膜腔有无出血点，若有出血点先电凝止血以保持术野清楚。尽可能在腰大肌前上方先显露Gerota筋膜并切开，这样可减少腹膜损伤并有利于游离肾脏。先于肾下极分离出输尿管上段，沿其向上分离显露肾盂，在肾盂周围看到的囊性淡蓝色结构即为所要寻找的肾盂旁囊肿。尽可能多的钝性分离囊肿周围组织，以便暴露囊肿。若囊肿位于肾蒂血管、肾盂、输尿管之间暴露困难，可将上述结构分别游离并清楚显示，将肾盂输尿管向背侧推开，肾蒂血管向腹侧推开，沿囊壁外间隙剥离。若囊肿位置深仍暴露困难，可先用超声刀在囊壁上打孔吸尽囊液后，轻提囊壁进行游离。根据需要可选择性游离肾脏上、下极，前、后方以及整个肾脏，以帮助暴露肾盂旁囊肿或处理其他部位的肾囊肿。游离肾囊肿周围组织应该使用超声刀且动作轻柔，以避免术野出血影响手术操作。一般将囊肿充分游离后，可刺破囊壁，观察囊肿液有无异常，吸尽囊液，在囊壁边缘距离肾实质约5mm处用超声刀裁剪囊肿顶部囊壁，检查囊壁残端是否有出血，若有出血应电凝止血，然后观察囊肿内壁是否光滑、有无新生物、是否与肾盂相通等。确认手术区无异常后，取出标本送检，经Trocar穿刺套管置入引流管牢固固定，缝合皮肤，结束手术。

2结果

27例患者手术均获成功，1例患者术中中转开放手术，是因为患者肥胖，加之术野出血，不清楚，手术区暴露困难。手术时间22～96min（平均44min），出血量10～80mL（平均35mL），术后24～48h拔除腹膜后引流管，住院日4～8d（平均5d）。所有患者病理诊断均为单纯性肾囊肿。除术中发生腹膜破裂1例（因裂孔小于1cm，未进行修补），皮下气肿1例（未进行特殊处理），皮肤穿刺孔延迟愈合2例（7～9d拆线后伤口裂开，进行了再次缝合）外，无其他严重并发症发生。22例患者随访6～12个月，未见复发。

3讨论

肾囊肿起源于肾小管，病变起始为肾上皮细胞增殖而形成之肾小管壁囊肿扩大或微小突出，其内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管不相通。由于肾盂内压力较低，肾盂旁囊肿通常挤压肾盂，故肾盂旁囊肿较其他部位肾囊肿更容易较早出现肾盂积水，继而引发腰腹痛、血尿、结石、感染等症状或后果。本组28例，其中13例因腰腹胀痛不适而就诊，其余15例均是偶然发现。肾盂旁囊肿的诊断较容易，根据病史、体格检查、结合B超、IVU及CT检查一般都能准确诊断。一般认为患者有明显症状，囊肿直径4cm以上，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或压迫输尿管导致梗阻，可以考虑手术治疗。本组1例患者术中及时中转开放手术，未出现严重并发症。腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿损伤小、术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、无严重并发症，而且经腹膜后途经对呼吸、循环影响小。因此，该方法应该是目前治疗肾盂旁囊肿的一种非常理想的方法。

参考文献

[1]张楠，单中杰，韩前河，袁建林. 肾盂旁囊肿简易分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用[J]. 山东医药. 2011（07）

[2]张彤，杨景国，梁磊. 后腹腔镜手术治疗16例肾盂旁囊肿[J]. 中国微创外科杂志. 2009（08）

[3]甘伟胜，孙杰明，黄映善，陈俭. 后腹腔镜肾囊肿去顶术21例报告[J]. 右江民族医学院学报. 2011（02）

[4]王存华，葛京平，马宏青. 肾盂旁囊肿的手术治疗[J]. 华北煤炭医学院学报. 2010（05）