48例晚期产后大出血的临床分析

摘要：目的：总结致晚期产后大出血的原因，探讨晚期产后大出血的临床治疗方法。方法：回顾分析了晚期产后大出血48例的临床资料。结果： 剖宫产术后子宫切口感染、溃疡引起切口裂开导致晚期产后大出血是首要原因。结论： 晚期产后大出血可采用缩宫素、抗感染、清宫等对症治疗，对急性出血者行经皮髂内动脉栓塞或子宫次全切除术，均可获得良好效果。

关键词：晚期产后大出血；临床分析；妇产科

【中图分类号】R714.461【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0078-01

晚期产后大出血是产科常见且严重的并发症，是危及孕产妇生命安全，造成产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡原因的首位。产后出血是当前围生医学和产科领域的重要研究课题。本文回顾性分析了产后出血48例的临床资料，以探讨其高危因素，为制订相应合理的防治措施提供依据，及早防范其发生，以降低晚期产后大出血的发生率。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组48例患者，年龄最小20岁，最大39岁，平均年龄25岁。其中初产妇16例，经产妇32例，有人工流产史28例。6例在家非法接生致产后大出血送入我科10例为剖宫产术后，32例为足月顺产后48例患者均为足月妊娠。晚期产后出血占同期住院分娩总数的0.26%（48/18720），占同期产后出血的11.3%（48/424）；48例中伴重度贫血30例（62.5%），伴失血性休克18例（37.5%）；在12年的统计资料中，前5年32例，后7年16例。

1.2晚期产后大出血的诊断标准：以高等医学院校教材《妇产科学》诊断标准，本组病例出血量测量方法为：产后24h至少有1次大量出血，或持续、间断出血至中等量出血（出血量采用弯盘测量法或会阴垫称重法计算），计算总出血量400mL以上者。本组病例最少出血400mL，最多出血4500mL。

2结果

本组48例中清宫加药物治疗28例，病理报告：胎盘残留6例，胎膜残留22例。单纯药物保守治疗18例，即每天静脉点滴缩宫素10～20U和抗生素、止血药等对症治疗，口服益母草、宫血宁促进子宫内膜的修复。2例为剖宫产后子宫切口感染裂开引起反复出血，行子宫次全切除术治愈。本组48例晚期产后大出血的患者，经过治疗均获治愈。

3讨论

3.1病因分析：本研究可见晚期产后大出血的患者中剖宫产发生率较高，剖宫产术后子宫切口感染、溃疡引起切口裂开导致晚期产后大出血是首要原因。这是由于近年来剖宫产率增加，而基层医院剖宫产技术尚不十分成熟，常见于子宫下段横切口两侧端缝合不彻底形成局部血肿，组织坏死，致伤口不愈合、肠线溶解脱落，血管开放而大出血；或子宫切口缝合过密致切口血液供应差而使切口感染、愈合不良等因素与文献报道相符。产后宫缩乏力多为产程中宫缩乏力的延续，还有产妇精神过度紧张，难产，临产后使用镇静剂过多或麻醉过深、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿引起的子宫过度扩张，或过期妊娠导致子宫宫缩乏力。妊高症、其他妊娠合并症如合并糖尿病、子宫肌瘤、贫血等均可影响子宫收缩，导致产后出血。胎盘因素，软产道裂伤、产褥感染及凝血功能障碍也是产后出血不容忽视的原因。

3.2预防措施：根据不同的原因采取相应的措施：①应严格把握剖宫产手术指征，提高手术技术，尤其在基层医院进行妇产科医生的技能培训。尽量避免不必要的手术损伤。手术中需止血彻底，但不能缝合过密，而且严格无菌操作，使用必要的抗生素预防感染。②由宫缩乏力引起的晚期产后大出血也较多见。在产后及时应用宫缩剂、按摩子宫，早期下床适当走动，大力开展母乳喂养宣传，哺乳也能刺激子宫收缩。③胎盘残留因素引起的晚期产后大出血，出血量均较大。大出血原因是由于产后残留胎盘部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管，引起大出血。第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，否则会导致部分胎盘小叶，被忽略的副胎盘及胎膜残留，导致大出血。一般在胎儿娩出后30min胎盘未有剥离征象，或胎儿娩出后阴道一阵流血>100mL，即行人工剥离胎盘术，术后仔细检查胎盘、胎膜，如粘连较甚，不易剥离，无出血时，于分娩后72h内行清宫术。如感觉清宫可能不能一次干净的还要复查B超，如仍有残留则需再次清宫致宫腔没有残留。剖宫产术中要有意识地将宫腔清理干净，不残留胎盘胎膜。④产褥感染是因分娩后胎盘附着面由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放，而发生大出血，故应加强分娩期和产褥期的护理，适当使用抗生素防治产褥感染是非常重要的，一旦产妇发生高热、白细胞增高应引起重视。⑤软产道损伤引起的出血现在较少，一般在分娩24h内。是由于软产道裂伤较重，裂伤至子宫下段导致大出血，需要掌握好缩宫素诱发宫缩的指征，避免子宫严重损伤。⑥凝血功能障碍所引起的晚期产后大出血，应根据不同病因酌情输注血小板、凝血因子、新鲜血并做好其他抢救准备。一般术前检查或病史中就能了解患者有无血液系统疾病，如有凝血功能障碍疾病，应及时做好准备，或将患者转到有条件的大医院分娩。

本研究告诉我们预防产后出血首先要做好计划生育，避免生育过多，或多次人工流产、刮宫。预防产后出血须从孕期做起，加强产前检查及早发现并处理妊娠合并症及并发症，对有产后出血高危因素者，应提前住院待产，采取有效的预防措施，使产后出血控制在未发生之时。产时密切观察产程，正确处理好三个产程。剖宫产手术中需止血彻底，但不能缝合过密，而且严格无菌操作，使用必要的抗生素预防感染。产后加强产褥期护理指导，从而达到减少晚期产后大出血的发生。总之，医师要加强宣教力度，在工作中进一步做到以预防为主，才能确保产妇身心健康。

参考文献

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