腹腔镜手术治疗胆囊颈部结石嵌顿96例分析

摘要：目的 总结腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿的对策和技巧。方法 回顾性分析96例胆囊颈部结石嵌顿患者行腹腔镜手术治疗的临床资料。结果 96例患者中，经腹腔镜完成胆囊切除92例，中转开腹4例，本组96例无手术死亡，所有病例均治愈出院。结论 只要严格合理地掌握手术适应证，根据术中情况采取相应术式，腹腔镜手术治疗胆囊颈部结石嵌顿是安全可行的。

关键词：胆囊颈部结石嵌顿；腹腔镜胆囊切除术

胆囊颈部结石嵌顿是胆囊结石的特殊类型，过去被认为是腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）的相对禁忌证[1]。随着胆囊切除术在临床上的广泛开展及手术技术的不断提高，胆囊颈部结石嵌顿进行LC已成为可能。但其手术时机、手术操作要点上与非嵌顿性胆囊结石相比有其特殊性，若处理不当，术后易出现并发症[2]，如何正确处理胆囊颈部结石嵌顿是一个值得重视的问题。

1资料与方法

1.1一般资料 2012年4月～2014年4月，我科共收住胆囊结石患者428例，96例为胆囊颈部结石嵌顿患者，其中，男22例，女74例，年龄18～79岁，中位年龄56岁。既往有急性胰腺炎病史者3例，术前经B超检查诊断为胆囊颈部结石嵌顿者79例，未报告胆囊颈部结石嵌顿17例，伴急性胆囊炎73例，慢性胆囊炎23例，均伴有程度不同的胆囊积液，积液量最大者超过210ml，术中行胆囊穿刺减压者77例，其中脓性胆汁36例，白胆汁41例，另外19例未穿刺减压。

1.2方法 常用3孔或4孔法，探查腹腔内粘连情况、胆囊增大程度、术区炎症程度及大致的解剖关系，胆囊穿刺减压后，提起胆囊底部及胆囊壶腹部，先游离胆囊壶腹部下缘，游离胆囊壶腹部侧后壁附着组织后，分离胆囊动脉及胆囊管，术中常规用血管钳向胆囊颈轻轻挤压胆囊管，推挤结石，争取将结石由胆囊管或颈部挤入胆囊。若胆囊三角呈"冰冻样"或"胼胝样"粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认时，应果断中转开腹。若术中胆囊床渗血明显，应在彻底止血后放置腹腔引流管。

1.3结果 本组96例患者均行腹腔镜治疗，完成92例，包括1例胆囊穿孔患者，手术时间45～160min，平均72min，术后平均住院时间为6.7d。共有4例患者中转开腹，开腹率4.17% ，其中1例伴发Mirizzi综合征，术中胆道损伤，当即开放行胆肠吻合术，3例胆囊三角区呈"冰冻状"粘连，术后胆漏2例，1例经11d充分引流后漏胆消失，1例术后1w再次手术，为肝总管灼伤，经缝合处理后痊愈出院，随访检查无胆道狭窄。

2讨论

2.1胆囊颈部结石嵌顿的发病机理及治疗时机 在解剖学上，胆囊颈常以直角向左下弯转而成胆囊管[3]，其起始部膨大形成hartmann囊，胆囊结石多停留于此囊中。胆囊管黏膜呈螺旋状突入管腔内，形成螺旋皱襞，可节制胆汁的进出，也使结石滞留于胆囊颈部可能性增加。此外，胆囊颈部结石嵌顿患者，既往多有慢性胆囊炎病史。尤其当进高脂餐时会引起胆囊强烈收缩，促使胆囊内结石向颈部移动，一旦胆囊颈结石嵌顿，胆汁排出不畅，胆囊内压力明显增大，胆囊壁张力高，加之胆囊壁水肿痉挛及血液循环严重障碍，可使胆囊积脓甚至穿孔，结石可压迫肝总管导致狭窄或形成内瘘。故笔者认为胆囊颈部结石嵌顿患者为急诊手术适应症，应尽早手术。本组73例患者在发病3d内手术，手术顺利，11例在发病后4～7d手术，手术难度增大。因为随着病程进展，胆囊水肿加重，炎性渗出成纤维化。我院地处城郊，农村患者就诊常偏晚，本组12例患者甚至在发病后1w手术，中转开腹率显著增高。所以，对发病时间超过3d者，尽量缩短术前准备时间，尽早安排手术[4]。

2.2胆囊颈部结石嵌顿、胆囊Calot三角粘连的处理技巧 胆囊颈部结石嵌顿患者都不同程度伴有胆囊积液，术中可行胆囊穿刺减压。厉学民[5]等认为，减压时最好勿使胆囊完全瘪陷，否则可影响胆囊分离。笔者赞同此观点。胆囊穿刺减压后，部分患者结石嵌顿或可解除，另外，还可尝试用分离钳从胆囊管近端将结石推到远端或胆囊体部。胆囊管增粗，钛夹夹闭不全，可先上一枚钛夹，剪断部分胆囊管，再紧靠第一枚钛夹上第二枚钛夹，然后剪断胆囊管，或用丝线结扎。由于结石嵌顿于胆囊颈部，有时要游离足够长的胆囊管比较困难，此时胆囊一侧可不上钛夹，在结石与钛夹之间剪断胆囊管。这样并不会造成胆汁漏入腹腔，因为结石往往已将胆囊管阻塞。本组有19例（19.8%）胆囊一侧胆囊管未上钛夹，未见结石漏入腹腔和胆汁污染腹腔，即使有部分胆汁污染术野，术毕也可擦拭或冲洗吸引干净，不会造成不良后果。

2.3手术并发症的防治 LC常见的严重并发症是肝外胆管损伤、血管损伤和腹腔内脏器损伤。胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊炎症时，胆囊壁与周围组织多为瘢痕粘连，Calot三角解剖结构也发生改变，增加了手术操作的难度，术后并发症和中转开腹率也明显增加。肝外胆管损伤依手术分离方法的不同而异，钝性冷分离的后果是肝门部出现胆汁漏，电热分离易致肝外胆管管壁局部凝固性坏死，导致胆管狭窄和梗阻性黄疸，若胆管溃破则形成胆汁性腹膜炎。术中血管损伤常见于解剖变异的胆囊动脉。肝动脉、门静脉损伤比较少见，且后果严重，但在临床上，亦有误扎肝动脉导致肝组织坏死及电凝损伤门静脉的报道。术中腹腔脏器损伤最常见于肝脏、十二指肠、结肠肝区。在本组病例中，无血管及腹腔内脏器损伤。本组3例并发症中，1例胆管损伤与患者解剖变异有关，1例经手术处理的胆漏为肝总管灼伤，1例胆漏系胆囊床渗漏，各种并发症其处理不尽相同。而防治并发症的关键在于对Calot三角解剖结构的熟练掌握，术中应使用各种技巧，充分暴露Calot三角区域，佐以胆道造影技术对胆树结构的系统检查和分析。

随着LC的普及，越来越多的胆囊颈部结石嵌顿患者选择LC方式进行手术，只要严格合理地掌握手术适应证，根据术中情况采取相应术式，腹腔镜手术治疗胆囊颈部结石嵌顿是安全可行的。

参考文献：

[1]沈亦钰，曹浩强，周鸿鲲.Ⅰ型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：41.

[2]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23：322-323.

[3]柏树令.系统解剖学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：137-138.

[4]张好春，钱家成，王文友，等.早期对比延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（1）：49-50.

[5]厉学民，毛根军，等.胆囊颈部结石嵌顿的腹腔镜治疗[J].中华消化内镜杂志，2006，23（5）：379-380.

[6]雷海录，雷莹，延伟.腹腔镜胆囊三角V型解剖临床应用[J].肝胆外科杂志，2010，18（3）：210-211.

[7]张建，张新民.腹腔镜胆囊大部切除治疗急性坏疽性胆囊炎的临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2012，6（1）：87-90.1编辑/申磊