腹腔镜胆囊切除术并发症的防治措施

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.086

放置腹腔镜过程的并发症

①腹腔内脏器损伤:包括小肠穿孔及网膜血管损伤等;②皮下气肿、纵隔气肿、气胸:常因穿刺鞘管脱出至皮下或膈肌缺损、气腹压力过高所致。亦有膈肌完好而产生张力性气胸的报道,其原因可能为胸腹管未闭引起;③高碳酸血症:继发于张力性气胸及较弥漫的皮下气肿,因换气不足及大量的C02吸收而导致高碳酯血症和酸中毒。

LC中的常见并发症

传统开腹手术经常出现的并发症在LC中也可遇到,这些并发症主要包括:①出血:常发生于明显胆襄炎症,组织水肿与周围组织器官粘连严重的病例;②胆道损伤:常由于胆襄管与胆总管交界处未解剖清楚,或因胆襄萎缩、胆襄管粗短或过度牵拉胆襄致使胆总管被牵拉成角,误将胆总管当成胆襄管而损伤,也可能因些而误伤副肝管;③胆总管残留结石:常因术前对胆道情况的了解不透彻,而术中又未能施行胆道造影检查而致;④胆瘘:可为胆襄管残端的钛夹松脱所致,或是在切断了副肝管及胆襄床的迷走胆管而术中又未能及时发现,或未妥善处理造成;⑤腹腔内感染:常因胆汁渗漏屏口血性渗液存留于腹腔内。

并发症的预防

LC应该由熟悉胆道解剖,且经验丰富的普通外科医生施行,这样一旦出现意外,可立即开腹手术。LC是在电视荧光屏下,利用特殊的器械来完成胆襄切除术的。因此,术者必须熟悉LC各种器械及辅助装置的结构,使用方法、安全上的特殊要求、故障的排除以及相互间的配合操作。手术者应从患者的安全出发,首先在实验动物体上反复练习,直至熟练掌握该技术。

在放置腹腔镜过程中,若患者以往有手术史,第一穿刺点(气腹套管针)位置的选择应尽可能远离原手术切口,因可能存在腹壁与腹腔内脏器粘连,可采取开放腹腔镜通道技术,或改为开腹手术以避免盲目穿刺造成的腹腔内脏器损伤。

LC时一切操作都必须在良好的显露下进行,切忌盲目的锐性分离。在解剖Calot三角区时,应将胆襄底提向肝面,尽可能使Calot三角区的三管关系暴露清楚。分离从胆襄颈部开始,仔细、小心地游离出胆襄管和胆襄动脉。

并发症的处理

腹腔内脏器损伤:在放置腹腔镜过程中一旦发现有腹腔内脏器损伤,最安全和有效的处理方法是立即中转开腹手术。但是如果为网膜血管损伤,且出血量不大、视野清晰并能及时发现出部位,也可通过腹腔镜行电凝或钳夹止血。

皮下、纵隔气肿及气胸:因立即解除气腹,重新调整管鞘的位置使之可靠地进入腹腔。气胸一经发现应立即给予胸腔穿刺及胸腔闭式引流。皮下、纵隔气肿若不十分严重,一般数日内便可自行吸收。

高碳酸血症:通过术中动脉血气测定能迅速确诊。一旦出现高碳酸血症,及时解除气腹和过度换气,可使其很快得到纠正。

出血:胆囊床的少量出血或散血,可通过电凝止血或用探棒压迫而达到止血目的。对肝动分支或胆囊动脉出血,术者一定要沉着冷静,冲洗、吸引出血部位以保持术野清晰,找到出血点后予以钳夹止血,切忌盲目电凝止血。但如果经腹腔镜无法处理或处理困难,应立即改为开腹手术止血。

胆道损伤:较小的胆总管损伤,可以采取腹腔镜缝合修补及经胆囊管或胆总管放置胆道支撑引流管。但多数学者主张。当存在解剖异常或怀疑胆道损伤时,因立即改行开腹探查。

参考文献

1 Gravs HA,et a1.Appraisal of laparocopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,213:655.

2 Cuschieri A,et a1.The european experience with laparoscopic Cholecystectomy.Am J Surg,199l,161:385.

3 OlSen Do.Laparoscopic chlecystectomy.Am J Surg,1991,161:339.