肝外伤114例诊治体会

摘 要 目的:探讨肝外伤的治疗方法。方法:回顾分析114例肝损伤的临床资料。结果:本组男99例,女15例,年龄2～70岁。致伤原因:车祸伤81例,刀刺伤10例,钝器伤3例,挤压伤5例,坠落伤15例。保守治疗40例,中转手术2例,单纯缝合49例,清创性肝切除18例,填塞7例,死亡5例,术后肝脓肿3例,胆瘘2例,切口感染3例,肺部感染6例。结论:缩短术前时间,良好术野暴露。选择合适手术方法,腹腔血回输,是提高肝损伤抢救成功率的重要措施。

关键词 肝损伤 止血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.079

资料与方法

1990～2008年收治肝损伤患者114例,男99例,女15例,年龄2～70岁,平均年龄32岁。

方法:腔内均置双套管,负压球引流。对有合并伤者均根据轻重缓急给予相应的治疗。

结 果

单纯缝合49例,清创性肝切除18例,填塞7例,保守治疗40例,中转手术2例,死亡5例,术后肝脓肿3例,胆瘘2例,切口感染3例,肺部感染6例,

讨 论

肝外伤的治疗观点在转变和进展,肝外伤与肝外科的发展相关,肝外伤的发生率仍在增加,肝外伤情况复杂,可能简单,也可能严重,多发合并邻近损伤等,治疗原则是在纠正可能危及生命的低血容量的情况下,彻底有效止血,建立充分的外引流及围手术期处理。

非手术治疗:肝外伤保守治疗渐受关注,随着对肝外伤治疗经验的积累及高质量成像CT的临床运用,对肝外伤过程有了进一步了解,证明部分肝外伤是可以自愈的。同时CT检查可以动态观察出血情况的演变过程,所以对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗是近年治疗肝外伤的重要进展之一。即使发生肝脏和肝周脓肿,胆瘘和胆道出血并发症,也可以采取经皮穿刺引流或介入等方法处理而不必开腹,避免了不必要和不适当的手术干预所致的并发症。最初非手术治疗我们仅限于CT显示出血少于4个肋单元的轻型肝外伤,现在认为只要是循环稳定的肝外伤,某些Ⅱ、Ⅲ肝外伤也可以保守治疗[1],如果连续观察发现病人循环不稳定,血压和细胞压积下降,动态CT检查证实肝脏伤情加重,腹腔内积血量增多,应立即中转手术。

手术治疗:对于严重肝外伤或血流动力学持续不稳定的患者,手术仍是制止出血、挽救生命的关键措施[2]。治疗总原则是控制出血,清除无生机的肝组织,安置腹腔引流管。

控制出血的方法:开腹后我们首先采用肝门暂时阻断,如为肝动脉或门静脉系统损伤,则出血都能控制,否则考虑肝静脉或肝后腔静脉出血,此时将肝脏压向后腹壁,或用纱布填塞,能暂时有效控制出血。

关于肝切除:典型的规则性肝切除术,解剖肝门费时,创伤大,病死率高,故大多数学者推荐清创性肝切除术。我们体会在不损伤主要管道情况下,应彻底切除坏死组织,结扎损伤的血管和胆道,同时尽量保存正常肝组织。这样能最大限度保护肝功能,减少术后并发症。本组清创性肝切除18例,主要集中在后期,采用指捏发捏断和清除已失活的肝组织,并在直视下逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管,尽可能对拢缝合肝创面都取得了良好的临床效果。

本组病例发生胆瘘2例肝脓肿3例,切口感染3例,肺部炎症6例。彻底清创仔细缝扎断裂胆管,对破裂严重尤其伤及较大胆管或作肝组织大块切除者,加作T管引流是预防胆瘘的有效措施。由于严重肝外伤后,休克,营养不足,长期卧床都是产生并发症的重要原因,肝外伤后,早期肠道营养及下床活动是减少并发症的围手术重要处理之一。

参考文献

1 张维新.肝部损伤的非手术治疗临床探讨.World Health Diges,2008,5(4):64-65.

2 Lee SK,Carrillo EH.Advances in the management of liver injuries.Am Surg,2007:73(3):201-206.