高压锅里的医生

“为什么要当医生？”在医生职业压力剧增的今天，越来越多的医生质疑自己当初的职业选择。辽宁省医师协会于2014年1月10日向社会公布的《辽宁省执业医师职业压力、职业风险、职业满意度与职业倦怠现状调查报告》中显示，过半医生认为工作缺乏成就感，41.4%的医生存在离职倾向。

“医生职业压力大，与中国医改政策不配套、管理手段和方法机械化密切相关。”上海财经大学公共经济与管理学院常务副院长俞卫说。到底有哪些因素如同釜底之薪，在炙烤着中国医生？

政策加压

事无巨细地询问患者的病情、尽可能准确地为络绎不绝的患者进行检查诊断、动辄数小时的高风险手术、全天候负责所管病床的患者、时刻准备处理紧急状况……这些工作均为医生的份内之事。在其位谋其职，对于这些工作，医生早已有充足的心理准备。然而，近5年来，随着患者医疗需求的不断释放，激增的就医人群已令医生们备感分身乏术。这一现象以大型三甲医院或区域医疗中心尤甚。

而目前整个医疗环境分流不畅、就诊无序的现象，无形中也对医生压力的激增起到了推波助澜的作用。按照公立医院改革的顶层设计，三级医院理应专注于疑难重症的救治，一些常见病的诊疗则应由二级医院及社区医疗服务中心承担。然而现实远非如此，从简单的头疼感冒，到危急重症，再加上科研和教学任务，全部一揽子归并至三级医院。

“现在的社区卫生服务中心实行收支两条线，工作量无论多少，收入并无差异。而且，处理一些危重患者，还有可能引起医疗纠纷，他们自不会冒此风险。加上社区只能按照基药目录开具处方，导致患者无法获得常用药品，由此只能前往大医院。”广东省中医院名誉院长吕玉波认为，国家应有相关政策，如倾斜收入待遇，或是要求年轻医生需具备一段时间的社区服务经验，才可通过医生培训，从而有效调动社区医生积极性，培养高水平的社区医生，承担基本保障责任。

由此，作为医改先行军的首都医科大学附属北京朝阳医院（下称“北京朝阳医院”）推行医疗联盟，试图解决分级诊疗的难题。医院抽调7名医学专家，深入到7个社区医疗卫生机构担任主任，从事辅助、指导、转诊、会诊等工作，帮助患者双向转诊，希望借此缓解一部分门诊压力。

但在医疗联盟成立初期，北京朝阳医院的医生职业压力在短期内呈增加趋势。“医生们都是做完手术后马上前往社区，工作负荷加重。但此机制正处于逐渐成长阶段，从长远利益上考量，最终大医院与社区卫生机构将走向共赢。”北京朝阳医院医务处主任李晓北说。

公益性困局

作为新医改浪潮中的浪尖，医务工作者是政策的最终体现者。每一个改革动向，都会在其日常工作中荡起无限涟漪。

在新医改公益性大旗的指引下，公立医院改革的目标之一，即降低患者就医的费用，药品加成即为首要切入点。据俞卫回忆，自2007年起，原卫生部要求将医院的药品加成严格控制在15%以内。如今，药品零差率正大张旗鼓地在各个试点单位全面推开。以前大型三甲医院的药品加成一般都达30%以上，取消加成后，由此所减少的收入又将如何填补？缺乏适当的补偿机制，最终导致医院唯靠增加医生工作量来维持运营。

医生工作量增加以后，其工作质量可能有所下降，医生的压力也会由此陡增。同时，医生还需消化医改中的各类指标。医院与卫生行政部门签订目标协议书，接受考核，转而将此目标分解为各类指标输出至医务人员，并与其绩效挂钩。

平均住院日、药占比、床位周转率，这些指标每年都是刚刚达标，又开始进行新的调整。在医生尽全力完成各项指标之时，其诊疗习惯已经发生改变。

2013年底，美国某机构对社区医生开展了一项问卷调查，旨在了解影响医患关系的主要因素。调查结果显示，近50%的受访医生表示压力来自医疗监管部门，为了执行不断出台的管理规定，诊所需要雇佣更多人员。这也就意味着医生需要增加门诊量来提高收入以支付这些人员开支，同时被迫压缩每位患者的就诊时间，医患之间日益缺乏沟通，导致产生不必要的误会。

此项调查同样可以成为中国大陆的镜鉴。

毫无疑问，当前患者的医疗诉求都已发生了质的飞跃，但近几年医院的编制却一成不变。这就导致不同科室医生的工作强度无限制地增大。照这样的发展速度，医生即使是不睡觉，也终将无法背负起不断增长的诊疗任务，而此也必将潜伏医疗安全问题，最终成为恶性循环。

“现阶段，公立医院最突出的行政化问题体现在人事制度上。医院参照公务员的人事管理办法，用编制区分医院员工的身份，而编制数的控制又脱离了医院的实际需要量。”郴州市第一人民医院名誉院长陈亚光分析，从政府到医院，都寄希望于通过行政化的手段解决市场中的问题，其结果只能是事与愿违。

社会加压

压力与动力并存。高风险、高强度的院内外临床工作，以及科研教学任务、医院管理工作，也可体现一名医生的能力水平，作为其成长的历练。那么，这些压力可在某种程度上理应成为医生工作的动力来源，令其体会到工作的成就感和价值感。然而，另有一些压力源对于医生来讲则是苦不堪言，毫无动力，例如，现今医生所处的充斥着医患矛盾、医患冲突，甚至是伤医事件的医疗环境。

“医生除要做好每天份内的工作，还需要拿出一大部分精力去考虑如何防范患者可能带来的伤害，每天处于一种战战兢兢、惶恐不安的工作状态中。这种压力是医生最难承受，却又不得不体验的压力来源。”首都医科大学附属北京安定医院压力管理中心主任西英俊在谈及当下医生的主要压力源时分析。

“现在有些患者几经辗转来到大医院，已是满腔愤懑，一进诊室就先把医生放在了对立面，往往会对医生不经意的一句话过于敏感甚至曲解其本意，并由此产生强烈不满。因此，医生不得不在工作中非常注意沟通技巧，提出诊疗方案时也是小心翼翼的。”张丽无奈地说。

沟通技巧培训仅是战术问题，是头痛医头的治标之法。医患问题远非医务人员凭借自身努力即能驾驭掌控的，而是需要扩大范畴，从医疗体制乃至社会的层面寻觅化解或缓解之道，否则医生将成为此矛盾的最终承担者。