高龄髋部骨折围手术期风险分析及护理措施

[摘要] 目的 对高龄髋部骨折围手术期的风险进行分析及探讨相应的护理措施。 方法 选取该院收治的老年髋部骨折患者76例，加强对围手术期并发症的危险因素采取针对性的预防及护理措施，严密监测病情变化。结果 术后出现精神障碍等中枢神经症6例，肺部感染3例， 1例压疮及2例尿道感染经对症处理后均痊愈。结论 采取积极的术前准备，根据患者病情的不同制定具体的手术方案，积极的预防和控制并发症的发生，降低致残率，促进患者的康复。

[关键词] 高龄； 髋部骨折； 围手术期； 风险分析； 护理措施

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0133-02

随着社会人口结构的老年化及社会活动的增加，加之老年患者均有不同程度的骨质疏松，尤其髋部是骨质疏松的好发部位，近年来发生率呈上升趋势，对高龄髋部骨折后长期卧床容易引起严重并发症并威胁生命，不但给患者自身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担[1]。老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何减少老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。在围手术期如何预防和处理这些并发症关系到手术的成败和疗效的优劣。为对高龄髋部骨折围手术期的风险进行分析及探讨相应的护理措施，现回顾性分析2011年12月―2012年12月间该院收治的老年髋部骨折患者76例的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的老年髋部骨折患者76例，其中男40例，女36例，年龄65～84岁，平均（74.62±7.11）岁，入院至手术时间平均（7.23±4.81）d。骨折类型：股骨颈骨折39例，股骨粗隆间骨折37例。76例患者在伤前均并存各种不同程度的合并症，其中高血压22例，冠心病18例，房室传导阻滞7例，糖尿病12例，慢性支气管炎19例，慢性肾功能不全6例，脑卒中后遗症2例。

1.2 治疗

患者入院后视骨折移位情况，多数先行骨牵引，并作常规实验室检查和心电图检查，必要时再作X线胸部平片、肺功能测定、超声心动图、B超等检查。同时对并存症作针对性治疗。当感染得到控制，病情允许时考虑手术。手术方式：股骨颈骨折：人工全髋关节置换术15例，人工股骨头置换术21例，加压空心螺钉3例。粗隆间骨折：股骨近端髓内钉20例，动力髁螺钉7例，人工全髋关节置换术3例，人工股骨头置换术6例，加压空心螺钉1例。术中常规心电监护，对严重糖尿病患者术中监测血糖，全部安全度过手术关。术后常规静脉应用抗生素，至体温正常3 d后停用，一般5～7 d，术前并存感染者适当延长。部分并存症术后继续治疗。鼓励患者早期床上活动，加强专科护理。

2 结果

该组76例患者经综合治疗均顺利手术，术中未发生明显异常情况，术后2～5 d出现精神障碍等中枢神经症6例，经对症处理恢复正常。肺部感染3例，经治疗后均痊愈。1例压疮及2例尿道感染经对症处理后均痊愈。该组治疗患者无一例死亡，也无其他并发症发生。

3 风险分析及护理措施

3.1 中枢神经症

术后中枢神经症是骨科老年大手术后常见的并发症，常发生在手术后数小时到1周。老年患者由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠缺乏规律、行为不能自制等特点。另外，手术、创伤容易使患者知觉剥夺，产生认知障碍。有文献报道，感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良等是引起老年精神症状的重要诱发因素[2]。该组患者经术前充分的准备，术后发生谵妄6例。其中精神运动性兴奋4例，表现为言语错乱、幻觉、妄想、易激惹和定向力障碍；睡眠-觉醒周期紊乱2例，表现为睡眠昼夜节律紊乱。术后常规吸氧，根据缺氧情况决定持续给氧时间，手术后严密观察患者的精神意识情况、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量变化，及时识别谵妄的发生，监测血气、电解质，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱，补充血容量，必要时遵医嘱应用抗精神药物。保持环境的安全，专人陪护，预防患者发生拔管、自伤、坠床等危险，尽可能避免使用约束带，以免造成患者的激惹。向患者家属告知该病的相关知识，要求家属陪护，增加患者的安全感，稳定患者的情绪，促进患者的康复。对于睡眠紊乱的患者白天增加对患者的刺激，指导家属与患者多交谈，晚上适当应用镇静催眠药物，纠正患者的睡眠。该组患者经过精心的治疗及护理，精神症状均在1周内恢复，无意外发生。

3.2 肺部感染

老年人心肺功能下降，表现为胸廓僵硬、肺泡减少、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。故老年患者在围手术期极易发生肺部感染。围手术期患者呼吸道分泌物多，但咳嗽无力，痰不易排出，导致气管阻塞。加上骨折后需要平卧使肺活量下降、肺部淤血，手术麻醉、疼痛等因素使分泌物潴留于气管、支气管内，严重影响肺通气功能，极易造成肺部感染。在患者入院后即进行呼吸功能评估，积极治疗呼吸道疾病，指导患者进行呼吸功能锻炼。手术后通过指导，鼓励患者进行有效的咳嗽，协助患者定时翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，咳痰不畅时雾化吸入以利痰液排出，必要时予吸痰。术后24 h取半卧位，根据患者体力进行扩胸运动或利用牵引床做引体向上等锻炼，预防肺部感染的发生。该组发生肺部感染3例，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，经有效的治疗及护理，3例患者均在出院前治愈。

3.3 泌尿系感染

髋部手术需要留置导尿管，对患者尿道必然造成损伤，特别是女性尿道的解剖结构原因，使女性患者容易发生尿路感染。保持排尿通畅，缩短留置导尿时间是预防泌尿系感染的关键。留置尿管是引起医院内泌尿系感染的主要危险因素[3]。手术后对留置导尿患者实行个体法，导尿时尿潴留量超过500 mL者，持续开放留置尿管24～48 h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢复舒缩力。定时夹管，每2～4 h开放1次，补液和喂水期间，询问患者有无尿意或适当缩短夹管时间，避免发生漏尿。应注意观察尿液的性质、颜色、量的变化，保持会清洁，每天会阴护理2次，鼓励并落实每日饮水2 000～3 000 mL计划，保持每天尿量达到1 500 mL。进行膀胱功能训练缩短留置导尿时间，如指导患者进行逼尿肌锻炼及行盆底肌肉收缩锻炼，导尿期间每次液时指导患者做排尿动作，患者尿意恢复后尽早拔除导尿管，拔管时间选择在患者膀胱充盈有尿意时，拔导尿管同时嘱患者用力排尿，利用尿液的冲力将导尿管排出，减少尿道的损伤。自行排尿时取半卧位，减少膀胱残余尿，预防感染。

3.4 压疮

老年髋部骨折患者由于伤后长期卧床，术前患髋制动、牵引等致局部组织持续受压，老年人皮肤抵抗力下降，对刺激感觉迟钝，同时部分患者常合并营养不良、尿失禁等压疮危险因素。在患者入院后对患者进行危险因素评估，对患者及家属实施健康教育，对于病情限制不宜翻身者，给予每隔1～2 h伸入双手托起患者骶尾部，按摩受压处皮肤并间歇性解除压迫，利用气垫床、压疮贴等预防压疮。术后虽然较术前翻身方便，但由于患者因疼痛，为防止人工关节脱落，对翻身的手法和要求更加严格，需要专业的护理人员指导。术后12 h后予每2 h翻身，通过手拉牵引床吊环及健肢足部蹬床三点支撑进行引体向上法抬臀减压，保持床整、整洁、无渣屑，移动时避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及时清洁皮肤，更换床褥，保持皮肤清洁干燥，注意足跟的保护。鼓励患者进食营养丰富饮食，少量多餐，对全身营养差者可根据医嘱给予静脉营养。该组1例患者出现压疮，经积极治疗后痊愈。

4 讨论

由于老年患者身体机能减退和骨质疏松及诸多合并症的原因，髋部骨折常常造成患者残疾，严重者甚至死亡[4]。随着现代医疗设备的不断改进及诊疗手段的不断成熟，为手术治疗提供了有利的条件，从而避免了老年髋部骨折患者由于长期卧床而带来的诸多并发症的发生和护理难度的增加，而达到早起锻炼、早期康复的目的。但是髋部骨折手术的风险还是很大，加上患者及家属对病情及手术的认知度的不同，容易造成并发症的发生。该组研究通过采取积极的术前准备，根据患者病情的不同制定具体的手术方案，积极的预防和控制并发症等措施，取得了较满意的临床效果，促进了患者的康复。

[参考文献]

[1] 侯平，冯应树.人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折[J].中国医师杂志，2006，5（11）：1523.

[2] 王继华，郭亚萍，卢萍，等.29例老年谵妄患者的相关因素分析[J].现代医药卫生，2008，24（1）：50-51.

[3] 胡美玉.留置尿管病人尿路感染的原因分析与预防措施[J].中华护理杂志，2003，38（8）：645-647.

[4] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：476-479.

（收稿日期：2013-02-19）