踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊疗分析

[摘要] 目的 分析并探讨在临床上用于治疗踝关节损伤伴下胫腓联合分离的手术方法。方法 回顾性分析该院骨科于2010年5月―2011年12月期间进行踝关节损伤伴有下胫腓联合分离手术治疗的56例患者的临床资料，对56例患者全部进行内固定手术治疗。结果 56例患者均顺利完成手术治疗，在术后均进行12个月的随访，未发生深部感染和断针情况，骨折均愈合，骨折愈合时间为10～21周，优良率为83.93%。结论 踝关节损伤伴有下胫腓联合分离应该积极进行手术内固定处理，使下胫腓联合稳定。术后功能恢复与术中固定方法、踝关节的复位效果及术后锻炼等有密切联系。

[关键词] 踝关节损伤；下胫腓联合分离；内固定

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0069-02

踝关节骨折是发生率较高的关节内骨折，是骨科最常见的骨折损伤类型。作为负重关节，骨关节往往会合并周围韧带损伤，出现踝关节脱位，出现胫腓联合分离。踝关节往往会由于下胫腓联合分离而失去了正常的解剖关系，正常的解剖结构被损坏对踝关节的稳定性有很重要的影响，会导致踝关节的稳定性下降。踝关节骨折合并下胫腓联合分离是踝关节骨折中较为复杂的损伤，对术中固定质量和复位水平提出了更高的要求，若在治疗中若处理不当，复位内固定不理想，可导致活动受限、踝部长期疼痛，严重可发生创伤性踝关节炎，严重干涉患者生活质量的同时，对患者身心也造成一定程度的影响。目前踝关节临床治疗得到医生的重视，但是往往忽视了下胫腓联合分离的治疗，对治疗的有效性和优良率造成影响。为探讨在临床上用于治疗踝关节损伤伴下胫腓联合分离的手术方法，现将该院于2010年5月―2011年12月期间进行踝关节损伤伴有下胫腓联合分离手术治疗的56例患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在56例患者中，其中男40例，女16例；年龄在16-60岁之间，平均年龄为32岁。致伤原因：高处坠落伤为22例，交通事故伤为13例，跌倒摔伤为12例，重物砸伤为9例。所有病例均经X线检查及螺旋CT检查，根据Lauge-Hansen分类[1]： 有旋前外展型、旋前外旋型、旋后内收型、旋后外旋型四型。

1.2 手术方法

手术麻醉方式选用全麻或硬膜外麻醉，将患者置于仰卧位，臀部垫高，置躯干和小腿于内旋位置，以利于术中处理腓骨。手术采取内外踝标准切口，先复位外踝骨折，做外踝外侧弧形切口，用管型钢板于远端预弯，固定整复后的腓骨骨折，根据骨折情况选用克氏针张力带或是松质骨螺钉固定；再将内踝骨折进行复位固定，在直视下于踝关节囊前方切口处复位内踝，可采用松质骨螺钉来进行固定，必要时张力带辅助固定较小骨块。对于下胫腓联合分离的固定方法，可采用1～2枚拉力螺钉通过外踝向胫骨来固定下胫腓关节。Griend等认为螺钉在穿透胫骨内侧4层骨皮质后将提高稳定性，即使不将螺钉取出也不会对踝关节功能造成影响，只会使螺钉发生松动。因而手术中应使螺钉穿透4层皮质，外露胫骨内侧皮质外1～2螺纹。术中应用X线检查骨折复位满意度及踝关节固定后的稳定度。术后24 h可进行适度不负重踝关节主动功能锻炼，足趾和踝关节的背屈活动练习可在早期进行，非负重情况下的踝关节主动活动可在术后3～4周进行，术后3个月后依据复查情况逐步进行部分或完全负重活动，在活动前一定取出固定下胫腓关节螺钉，防止下胫腓联合的正常生理活动受到限制，在负重活动时由于重力压迫作用使螺钉折断。

2 结果

56例患者均顺利完成手术治疗，在术后均进行12个月的随访，未发生深部感染和断针情况。56例患者术后骨折均于不同时期内愈合，骨折愈合时间在10～21周之间，按照 Baird-Jackson[2]系统评分标准来对疗效进行初步评定：X 线示骨折解剖复位且愈合、踝关节功能正常、行走无肿痛感，为优，共30例；X线示骨折解剖复位且愈合、踝关节功能正常、行走时偶伴有轻微肿痛感，为良，共17例；X线示骨折愈合、踝关节功能轻度受限、行走时伴有明显肿痛感，为可，共5例；X线示踝穴间隙变窄，外踝上移并发生创伤性关节炎、踝关节屈伸活动受限>15°、行走时剧烈肿痛需要治疗且无法进行日常工作，为差，仅1例。优良率为83.93%。

3 结论

踝关节是临床常见的关节内骨折，踝关节是一个负重关节，易损伤，多由外翻、内翻、外旋等间接暴力造成。踝关节无论在什么位置，它都是一个高度适宜的关节，踝穴内各关节面与距骨间均有密切接触，任何微小的侧向移位，在胫距关节上都会导致软骨面上不同程度的分布不均，出现异常情况[3]。外踝精确坚强对位对稳定踝穴意义重大，所以踝关节骨折处理的关键是尽量做到解剖复位和恢复关节的稳定性。下胫腓联合的功能、解剖及受伤原因均比较复杂，如果不进行及时固定非常容易因踝部关节不稳定而造成关节炎等疾病，因此下胫腓联合的固定问题对踝骨折治疗来说极为重要。

3.1 下胫腓联合分离的诊断

主要依据X线，当前，下胫腓联合分离的主要 X 片诊断标准为： X线片显示在踝关节前后位的胫骨切迹面与腓骨内侧壁距离>5 mm，腓骨与胫骨前结节重叠

3.2 下胫腓螺钉的固定方法

外踝尖端上方3～4 cm处为螺钉进钉位置所在，进钉位置过低会使螺钉靠近踝关节，容易造成踝关节损伤。进钉位置过高，踝关节损伤中的下胫腓分离会由于螺钉拧紧而把分离程度加大。由于距骨体前部较宽，在拧紧螺钉时保持踝关节背伸90°的，能够避免踝穴过紧，防止愈合后踝关节背伸活动受限。另外还要注意，螺钉进钉位置有一定的倾斜度数，一般是从腓骨后外侧面向胫骨前内侧方向倾斜30°，因为外踝比内踝较靠后一些，假若不倾斜一定度数，螺钉就会从胫骨后方穿出，造成固定作用减弱或消失。

3.3 下胫腓联合分离手术的目的

不只是恢复关节正常解剖结构，使踝关节复位，而且要重建关节的稳定性。对下胫腓联合固定，其主要目的便是维持下胫腓联合所在的正常位置。在术中对下胫腓联合复位后进行固定，要保证下胫腓韧带在正常张力下进行修复，以适应下胫腓联合在活动时的正常宽度变化。拧螺钉时应保持将踝关节背屈在 5°，术中由腓骨向胫骨，固定平面应高于下胫腓联合1～3 cm，目的是为了更好的促进下胫腓联合恢复并维持正常状态，避免出现固定部位的骨化[6]，造成对下胫腓联合生理活动的影响。

3.4 固定下胫腓关节螺钉的取出时机

在负重活动前应将固定下胫腓联合的螺钉及时取出，为了防止在进行正常的生理活动时下胫腓联合受到限制造成牵拉，防止在负重活动时造成螺钉折断其中，对机体造成不必要的伤害。因下胫腓关节为微动关节，在进行负重活动时随着踝关节的运动而发生距离的变化，为防止在反复切割力下导致内固定物的断裂，一定要对患者交代清楚，术后必须要先将下胫腓固定的螺钉取出方可进行一系列的负重活动。因为取钉时有一定的盲目性，为了不对患者造成损失，可以考虑通过胫骨内侧从螺钉尖端入手，将断钉取出来。

踝关节损伤合并下胫腓联合分离的患者的术后功能恢复具体情况和手术中采用的手术方法、术者经验以及术后不同程度的复位康复锻炼，甚至术者心态都有密切的关系。该研究病例治疗疗效基本满意，随访满意，对于临床借鉴有一定意义，值得推广。

[参考文献]

[1] 孙鹏军，张晓青，苏秀君，等.三踝骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志，2006，9（5）：465-466.

[2] 王铁男，赵德伟，孙强，等.不同术式治疗三踝骨折伴下胫腓联合分离的疗效[J].骨与关节损伤杂志，2008，23（6）：470.

[3] 胡文忠.踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗[J].现代中西医结合杂志，2011，12（1）：101-102.

[4] 于明昌，陈卫东.踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].山西医药杂志（下半月刊），2010，10（6）：78-79.

[5] 王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（5）：401-403.

[6] 梁庆威.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察[J].中华骨科杂志，2008， 18（5）：290.

（收稿日期：2012-11-28）