肺栓塞误诊分析及文献复习

[摘要] 目的 探讨提高对肺栓塞早期诊治。方法 通过8例误诊病例的临床表现、辅助检查、影像学等明确诊断，进行误诊分析和文献复习。结果 肺栓塞的临床表现多无特异性，临床出现“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征不足30%。结论 临床表现为呼吸困难、咳嗽、咯血，甚至发热的患者，D-二聚体>500ng/ml，经抗正规治疗症状不能缓解，应考虑肺栓塞的可能，应尽快行螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查。

[关键词] 肺栓塞；D-二聚体；64排螺旋CT

[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0084-02

肺血栓栓塞症（PTE）是静脉系统或右心的血栓栓塞肺动脉或其分支所导致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床特征，肺栓塞症（PE）的最常见的类型为PTE，PTE已经成为全球性的重大健康问题，引起了国际学术界和社会的广泛关注[1]。因表现不典型而造成诊断困难。随着临床医师诊断意识的逐渐提高及诊断技术的进步，目前PTE发病率和确诊率显著增加，漏诊、误诊情况的发生也在逐渐降低，但PTE诊断仍然存在着一些挑战，其误诊仍是世界性问题，为探讨提高对肺栓塞早期诊治，现将该院2010年1月―2012年1月收治8例PTE的临床资料做一回顾性分析，结合文献复习，探讨总结如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

8例患者，年龄在31～78岁，其中男性5例，女性3例，31岁女性患者为自由职业，经常乘飞机谈业务，长期口服避孕药。另2位女性无高血压等基础病史。5位男性均有吸烟嗜好，其中3例有慢阻肺病史，1例有高血压病史，1例有膝关节手术史。

1.2 临床表现

8例患者中5例出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，其中2例有咯血症状，2例出现中高热，1例反复胸闷，另3例有胸痛症状，1例伴有咳嗽，1例伴有发热。查体有4例口唇紫绀，肺部可闻及干湿性音，1例肺部可闻及满布哮鸣音，1例双下肺呼吸音低可闻及少许湿性音。1例肺部无异常体征。

1.3 辅助检查

①血常规：有慢阻肺的3例及2例发热的女性患者白细胞总数及中性粒细胞百分比中度升高，另3例正常。②D-二聚体：均>500 ng/mL，其中3例D-二聚体>2000 ng/mL。③血气分析：1例正常，余7例PO2均低于正常，其中慢阻肺的3例均低于60 mmHg。④CRP：5例>100 mg/mL，3例正常。⑤心梗三项：2例肌钙蛋白>0.4，余正常。⑥心电图：3例有肺型P波，1例S-T压低1 mv，4例正常。⑦心脏彩超：有慢阻肺的3例均示肺动脉高压，其中两例示右室壁活动障碍，余正常。深静脉彩超：慢阻肺的1例示左侧股静脉血栓形成，余均无异常。⑧胸部CT：3例示慢阻肺并感染，3例示双侧肺炎，其中1例合并双侧胸腔积液，1例示肺部肿瘤待排，1例示双肺间质性肺炎，心影增大。

1.4 诊断

1例入院诊断胸闷待查：冠心病，1例初步诊断为支气管哮喘，1例初诊为肺部占位待排，2例初步诊断为肺炎，其中1例诊断为右侧肺炎伴肺炎旁积液，3例诊断为慢阻肺急性加重期（AECOPD），入院后给予积极治疗，症状无明显缓解。后行64排螺旋CTPA，均诊断肺栓塞。

1.5 治疗和随诊

确诊后均予以肝素钙+华法令治疗，上述症状逐渐缓解。疗程3～6个月。有慢阻肺、高血压患者抗凝治疗应延长。2月后复查CTPA，均较前好转。

1.6 误诊分析

①询问病史不仔细，对肺栓塞缺乏警惕，未重视高危因素，如本文中1例长期口服避孕药、1例关节手术史，误诊为其它疾病治疗效果不佳才考虑本病。

②诊断思路狭窄，仅考虑常见病，未做必要的鉴别诊断，如本文3例误诊为慢阻肺急性加重、2例误诊为肺炎，经积极治疗效果不佳，行CTPA检查确诊为肺栓塞。

3 讨论

肺栓塞在西方占死亡的第二位，未经正确诊断和及时有效治疗的严重肺栓塞死亡率可达85%，诊断后经治疗病死率为7%～10%。该研究8例患者经确诊抗凝治疗后，病情明显缓解。

肺栓塞的临床表现多无特异性，临床表现可有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、发热、晕厥等症状，突发呼吸困难为本病常见症状，但临床表现“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征不足30%[2]，PTE常见诱因包括充血性心力衰竭，脑血管意外、静脉曲张、创伤、手术、肿瘤、长期卧床、口服避孕药等，冠脉造影及介入手术是肺栓塞的高危因素，国内多家医院都有报道[3]。因此肺栓塞不是局限某一专科疾病，各科医师均应警惕。

D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物的特异性分子标志物，因而目前检测D-二聚已经成为判断血栓形成危险性的直接且实用的方法。但由于特异性低，主要用于对肺栓塞的排除诊断。文献报道指出D-二聚体

心电图SIQIIITIII是肺栓塞的心电图改变[6]。心电图ST段压低与心肌损伤有关，心肌细胞损伤最敏感和最具特征性的心脏生物标记物为肌钙蛋白。由于PE及急性冠脉综合征存在非特异性和重叠的特征，当心脏肌钙蛋白升高会使PTE误诊、Douketis指出对存在鉴别困难的胸痛和呼吸困难，同时又存在心脏肌钙蛋白浓度升高的患者，在进行鉴别时应考虑PTE的可能[7]。心电图有利也有弊，应用的好可辅助肺栓塞的诊断，相反则可能导致误诊的陷阱，易被错误诊断为冠心病和心肌梗死[8]。本文1例PTE患者误诊为冠心病。

螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：近年来发展起来的多排螺旋CT具有敏感、无创、快速、安全等多重优点，是非高危患者的首选检查方案[9]。64排CTPA对肺动脉以及其分支，甚至1～2 mm的5～6级肺动脉亚段分支的肺栓塞均有较好的应用价值，已代替了肺动脉造影，成为诊断肺栓塞的“金标准”[10]。本文8例患者均为64排螺旋CT肺动脉造影确诊。

肺动脉造影为PTE诊断的经典方法，敏感性和特异性分别为98%和95%～98%，但为有创检查，可发生严重并发症甚至致命，应严格掌握适应征。

PTE的治疗包括溶栓和抗凝治疗。对于大面积PTE病例，即出现因栓塞所导致休克及低血压的病例，应采取溶栓治疗。对于非大面积PTE病例，只要无抗凝禁忌症，即应开始抗凝治疗。包括肝素类抗凝剂及华法林治疗，华法林和肝素治疗时间至少重叠4～5 d，当连续2 d国际标准化时间（INR）达到2～3时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗，根据INR调整华法林的剂量，疗程3～6个月。对于复发性的PTE抗凝治疗应12个月或以上，甚至终生抗凝。本文8例患者均为非大面积PTE，进行了3～6个月抗凝。

综上，为降低肺栓塞的误诊率，应首先提高诊断意识，同时还要重视危险因素，临床医师询问病史要仔细，查体要认真，根据PTE的WELLS临床可能性评估标准，临床可能性评估呈低度可能结合D-二聚体检测阴性可以基本排除。D-二聚体>500 ug/L或临床中度或高度可能性的患者，需要行CTPA检查。但对不明原因的呼吸困难，其程度与心电图和胸部CT不符合，或者重症肺炎正规抗炎治疗效果不佳，要想到行CTPA检查，以免误诊、漏诊，提高早期诊断率和抢救成功率。

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（收稿日期：2012-11-26）