胸部外伤197例临床治疗体会

【摘要】 目的 探讨胸部外伤的诊断与外科的治疗方法。方法 回顾性分析我院的胸部外伤患者197例的临床外科治疗，其中行胸腔闭式引流143例，剖胸手术42例，手术治疗占同期胸部外伤的26．5%。结果 肺部感染16例，在院死亡1例，占0．5%，其余患者均康复出院。结论 胸部外伤患者及时治疗和正确的处理，是提高治愈率，减少并发症的关键。

【关键词】 胸部外伤；治疗；体会

我院自2004年1月至2007年2月收治胸部外伤197例，现将其临床诊治报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者１９７例，男１２５例，女７２例；年龄１５~８６岁，平均４６．３岁。致伤原因：车祸伤１４５例，斗殴伤３６例，高空坠落伤１６例。伤情：开放性损伤７１例，逼和式损伤１２６例；单纯肋骨骨折１５９例子中浮动胸５７例；血气胸１１０例，创伤性湿肺５４例，合并其他损伤３２例。

1．2 治疗方法 保守治疗１５９例，胸腔穿刺抽液或抽气３例，行胸腔闭式引流述１１３例，急诊剖胸探查术３５例，其中行肺修补术５例；肺叶或肺段切除术４例， 支气管吻合术１例，肺内异物取出２例，单纯剖胸止血术１２例(其中肋间血管出血８利，胸廓内动脉出血１例)；合并行膈修补术１例，胃修补术１例。

2 结果

死亡１例，死亡率０．５%，死于失血休克及创伤性休克，治疗１９６例，其中肺部感染１６例，并发胸腔感染２例，经对症处理均及时出院。

3 讨论

现代社会交通繁忙，胸部外伤中以交通事故所致多见，交通事故多引起复合性伤，呈重症，急症，受伤后检查诊断必须迅速正确，抢救措施要求及时有效[１]。其次高空坠落和斗殴伤也是胸部外伤的主因。

3．1 肋骨骨折及血气胸的治疗单纯肋骨骨折不合并血胸，气胸或其他严重损伤者，多采用保守观察治疗，给予止痛，胸带固定等对症处理，预防并减少并发症的发生多能治愈。本组资料中绝大多数患者未经任何手术治疗而愈，且无明显并发症发生。对于严重的胸部外伤。肋骨骨折合并血气胸的发生率很高，多根多处肋骨骨折患者可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动。导致呼吸循环障碍。需要及时固定胸壁，包括胸壁牵引固定、胸壁加压包扎、肋骨内固定等，同时保证呼吸道通畅给氧，合并血气胸者，胸腔穿刺检查简单可靠，不应忽视[2]，对于经胸片检查提示中等量血气胸，或是开放性胸部外伤要行胸腔闭式引流。早期行胸腔闭式引流非常必要，其除能改善呼吸循环状况外，对防止凝固性血胸和脓胸有意义，并可监视胸腔有无继续活动性出血和漏气，以及漏气和出血的速度和程度，为观察是否需要剖胸探查提供可靠的资料依据[3]。胸内活动性出血患者表现为胸腔闭式引流血液增多，如一次引流血量达800~1 000 ml者，或连续观察3 h 内出血量超过200 ml/h 以上，观察无明显减少，颜色鲜红，其血红蛋白及红细胞计数与周围静脉血相近似，血压下降，脉搏加快，补液、输血等抗休克不见好转，或暂时好转又恶化者，需及时剖胸止血[4]。既可以对活动性出血缝合止血，彻底清除凝血，又可以对损伤的胸部器官如肺、气管等进行探查和处理，本组一例患者在术中发现左侧支气管断裂，予000损伤缝合线修补，以缩短疗程，提高治愈率。胸外伤后血气胸的发生率高，产生失学性休克及呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因之一。所以要严密观察急性血胸，警惕迟发性出血。据临床观察，多根多处肋骨骨折当时没有合并血气胸的多会引起迟发性血胸，必须严密观察，必要时及时给予胸腔闭式引流观察引流情况，同时注意有患者支气管断裂破口被血痂覆盖早期无漏气，病程中随咳嗽冲击引起大量气胸，呼吸衰竭危及生命，此时开胸探查手术是挽救生命的重要措施。

3．2 创伤性湿肺 多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、坠落等，由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸疼、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在音。X线胸片上有斑片状阴影，1~2 d即可完全吸收。血气可正常。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于创伤性湿肺，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗，能防止或减少肺出血、血肿。促进不张肺的膨胀。保证充分供养纠正低氧血症。辅助患者度过最困难时期[5]。本组1例死亡患者即为重症创伤性湿肺继发肺部感染呼吸衰竭抢救无效死亡。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者。仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡。

3．3 膈疝 创伤性膈疝可因直接损伤(刀刺伤、枪弹伤)或间接暴力(爆震伤、挤压伤、坠伤)或胸腹腔内压力突然改变(自发性)损伤膈肌而破裂。一般在受伤当时或短时间内发生膈疝，也有部分患者膈肌裂口或被大网膜堵塞，当腹压增高等因素出现时才形成疝。左侧多见，疝内容物以胃及大小肠多见。膈疝只要诊断明确，均应手术治疗[6]。但膈疝确是一种很容易延误诊断的疾病，早期多无明显的症状，X线胸片也无异常，直到腹内脏器疝入胸腔后才出现呼吸困难及X线光异象。本组患者即有一例外伤当时胸片未提示膈疝10 h后患者出现胸闷呼吸困难复查胸片提示右侧膈疝，急诊手术修补。

3．4 胸内异物 开放性胸部外伤常会导致胸内异物，本组两例患者均为女性，项链自创口进入胸腔，胸片可显示胸内异物，均予以开胸手术。

3．5 心脏损伤 常发生于刀刺伤，迅速剖胸探查，解除心包填塞，修补裂口，是挽救生命的首要条件，如有冠状动脉断裂，需在体外循环下行吻合，基层医院常难以实现。

3．6 合并伤 胸部外伤常合并其他脏器损伤，患者入院时必须完善检查，详细了解受伤时间、地点，受伤时、部位。全面了解伤情，按危机生命的严重程度分别处理。

参考文献

1 黎介寿，吴孟超.手术学全集•胸外科卷.人民军医出版社，1995：135.

2 韩恒信.开胸治疗连枷胸合并肝脾破裂.浙江创伤外科，2004，1：35.

3 吴在德.外科学.人民卫生出版社，2000：365．369.

4 伍光国，周永中.胸外科手术并发症的预防与治疗.人民卫生出版社，2004：205.

5 刘维永，蒋耀光.胸部创伤.吉林科学技术出版社，1999：156.

6 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：33.