胸部创伤合并肺不张诊治体会

【摘要】目的:探讨胸部创伤后肺不张的原因和治疗措施。方法:回顾性总结26例胸部创伤后肺不张病例,用单因素、多因素分析找出危险因素,分析肺不张形成原因及多种治疗方法。结果:全组26例病例,交通伤18例,挤压伤3例,坠落伤5例,全组采用保守治疗。结论:胸部创伤后肺不张常具有迟发性、隐蔽性特征,早期预防、早期诊断、及时治疗是肺不张顺利治愈的关键。

【关键词】胸部外伤;肺不张;肺挫伤;及时治疗

【中图分类号】R641【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-209-1

胸部创伤合并肋骨骨折较为常见,2004年12月―2008年4月,我院共收治胸外伤合并肺不张26例,均治愈。在治疗中取得了一些诊治经验,为探讨肺不张发生机制并及时针对其危险因素采取积极治疗措施,现将诊治体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组26例,男16例,女10例,年龄18―54岁。受伤原因:交通伤18例,挤压伤3例,坠落伤5例。均有多发性肋骨骨折并肺不张,同时伴有血气胸8例、颅脑外伤3例、胸腰椎压缩性骨折2例、四肢、锁骨骨折8例。其中右肺下叶不张10例,左肺下叶不张7例,右侧中下叶肺不张2例,右全肺不张1例,左全肺不张6例。

1.2临床诊断

(1)直接征象:患者入院时均行胸部X线或CT见肺部大片致密扇形或三角形影;8例并血气胸患者在入院时经胸腔闭式引流术后血气胸消失,但仍有肺不张而确诊。(2)间接征象:气管纵隔向患侧移位,治疗期间出现了咳嗽、多痰发热、呼吸困难等症状,伤侧肺部呼吸音减弱,甚至消失,分别于伤后2―7d经再次检查胸部X线,健侧代偿性肺气肿,气管向患侧移位而确诊。经胸腔闭式引流术后,肺无不张,PaO2>60mmHg。12～36h后再次出现呼吸困难,呈进行性加重,吸氧状态下(3―5L/min),患者动脉血气分析PaO2

1.3治疗方法

首选经鼻气管插管,有血气胸者行胸腔闭式引流术,采取胸部外固定、镇痛、配合雾化吸入、所有患者给予静脉输注抗生素治疗,翻身、拍背刺激患者咳嗽排痰,引流等常规治疗措施,吹气球增加气道内压力,促进肺复张。

2结果

大部分同时存在合并伤、血气胸、手术、伤后治疗与否及就诊时间长短等因素,手术与否等两个因素同时存在,提示肺挫伤对其他因素有明显的协同、正交互作用。

根据本组统计资料,年龄、呼吸频率、入院时血压、PaO2、PaCO2、呕吐误吸史、血气胸量、肋骨骨折、肺部并存病、ISS值等因素是ARF的危险因素。

本组保守治疗26例,16例经3―10d治疗均可肺复张肺不张症状明显好转,呼吸衰竭纠正,转出ICU,呼吸困难得以快速缓解,痰液减少、呼吸音增强,肺复张时间2―12h。5例病情危重患者经在纯氧条件下症状改善,血氧饱和度恢复至90%以上,3―5d后停止使用呼吸机,经人工气道插入纤维支气管镜,观察支气管内情况,本组患者均无支气管损伤情况,2周后拔除气管插管,继续保守治疗后治愈。另有5例患者经治后病情稳定,但仍有肺不张及胸部X线检查健侧代偿性肺气肿,因而转院行气管内插管及呼吸机PEEP治疗。

3讨论

胸部创后合并肋骨骨折在胸部创伤中最为常见,伤后患者因肋骨骨折,局部疼痛明显,尤其在深呼吸、咳嗽、转动时加重。胸部创伤后肺不张是临床上多见的一种疾病。有报道创伤后并发ARDS危险因素有:肺挫伤、大量输血、长骨骨折、休克,病死率高达40%。资料显示胸外伤后片状肺不张发生率可达70%。胸外伤多发肋骨骨折、血气胸患者存在ARDS及肺不张高危因素,所以此类患者要高度重视,密切监测,及时X线及CT检查,明确肺挫伤范围,有利于早期诊断对治疗有积极意义。

临床应高度重视的问题是,胸外伤后肺不张主要因素,分别以年龄、合并伤、肺挫伤、手术时间、血气胸、就诊时间等情况为可能的危险因素,大部分同时存在合并伤、血气胸、手术、伤后治疗与否及就诊时间长短等因素。肺脞伤致肺组织出血、水肿,肺泡表面活性物质减少,肺泡萎陷,外伤及疼痛限制了咳嗽,使炎性分泌物及痰液积聚而阻塞支气管。一经明确,应安置胸腔引流,既是对血气胸的治疗,又能观察胸腔变化,意识障碍病人误吸血块,此时应立即行气管插管或气管切开,迅速清除呼吸道血液、分泌物等,保持呼吸道通畅。

老年人胸外伤后迟发性胸腔积液伴肺不张出现往往相对滞后,对胸痛耐受力强、受伤过程陈述不清、外伤不典型、凝血机制差等多种因素混杂,接诊后应结合必要的检查详细追问病史,避免厚壁空腔、甚至脓胸形成,给病人造成创伤和痛苦,对于这一现象在老年复合外伤患者诊治过程中须引起注意。

因此,临床应高度重视的问题是,胸部创伤后肺不张常具有迟发性、隐蔽性特征,早期预防、早期诊断、及时治疗是肺不张顺利治愈的关键。

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