德国探索医疗改革之路

在德国联盟党和自民党执政联盟的推动下，2010年11月德国联邦议院批准了医疗卫生改革的方案。自上世纪80年代起，德国已经先后颁布并实施了14次医疗改革。此前一系列改革的方向是提供更高效、更具成本有效性的医疗服务，而最近的这次医改将焦点放在了医疗保险资金结构上面，这是首次将该议题提上改革议程。在医疗成本不成比例上涨的情况下，当前改革的目的在于确保国家有能力为未来的医疗费用筹资。此次医改关注的内容还包括高成本的治疗方案、人口结构变化，以及新的疾病谱出现的影响。

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性义务，在359个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90%参加了法定保险，约8%参加私人保险。从2011年起，缴纳的保险费将直接流入医疗基金。此外，税收也将注入这些基金当中，从而保证为不断增长的医疗费提供资金，这在德国历史上尚属首次。

盲目提高医保缴费形成恶性循环

德国原来的那种由政府大包大揽的医疗保险体系已经积重难返，难以继续有效运转。在医疗技术的进步和药品价格提高等因素的作用下，德国医疗机构的支出增长越来越高于收入的增长，出现了入不敷出。与此同时，随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度跟不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。相关数据显示，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。

为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8%增加到14%以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。

有鉴于此，德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

避免医疗机构的支出增长过快和改变入不敷出的重要途径是控制医疗成本，德国卫生部为此推出了用于限制药品支出的激励机制。首先，德国卫生部建立了处方药小额医保共付费制，它是由每种药品的成本决定的，可以鼓励患者少用某些昂贵药物，因为这些药的疗效并不比同类便宜药品效果好。然后，德国卫生部又推行了基于治疗类别的参考价格体系，即将治疗同种病情的类似药品归为一组。值得一提的是，德国卫生部从保险套餐中取消了大多数非处方药，而患者购买非处方药需要自掏腰包。施密特认为，实践证明，个人承担少量就诊费的做法是降低医疗费用的有效控制手段。这么做既有教育意义，对个人也不会造成过重的负担，同时有利于促进国民选择健康的生活方式。

探索社会导向型医疗模式

德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。在国内各界努力下，经过多次医改和多年的发展完善，逐渐形成了社会导向型医疗模式，其主要特点是：

第一，政府和相关社会组织有机协作：政府管理以宏观管理为主，重点在加强监督。新医改方案加强了政府在法定医保领域职能的多元化，强化了政府的服务职能。

第二，法定保险（强制）为主、私人保险（自愿）为辅的体系：对所有居民都进行强制性医疗保险，医保费用的缴纳由雇主和雇员各承担一半。法定医保领域引入竞争机制，投保人拥有较大的自由选择空间，法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用。

第三，医院服务和门诊服务分离：德国医疗服务体系包括四部分：开业医生主要负责初级医疗、次级门诊医疗服务；医院（公立医院、非营利医院和私营医院）负责各种形式的住院医疗服务；康复机构负责经医院治疗后的康复；护理机构负责老年及残疾者的护理。

第四，均衡服务与公平性：在德国，所有参加了保险的人，只要患病，所产生的医疗费用都由第三方支付，即保险机构支付。同时无论投保的是哪家法定保险机构以及实际缴费额的高低，患者所享受到的医疗水平基本一致，体现公平性。

透明、高效、公平竞争

德国的医疗保险制度遵循以法定医疗保险制度为主、私人医疗保险制度为辅的原则，德国几乎所有的公民都被纳入到医疗保险体系中，其中约90%加入了法定医疗保险，8%参加了私人医疗保险；若要退出法定医疗保险加入私人医疗保险，公民必须符合最低收入要求。

作为一项支持政策，德国政府每年为法定医疗基金发放约140亿欧元的补助，但是社会医疗保险公司仍然入不敷出、亏损严重，这一方面是因为德国人口老龄化以及医疗技术的不断发展，导致医疗费用不断攀升；另一方面，德国经济增长缓慢，失业人数增加也导致缴费人群减少，保险费收入下降。法定医疗和护理保险公司高层联合会的一项内部评估显示，只有近三分之一的社会医疗保险公司财务状况良好，而157家医疗保险机构中已有23家被评价为“陷入危机”，其中有20家是企业医疗保险机构；另外，还有46家医疗保险机构被测评为“留待观察”，其中30家为企业医疗保险机构。

经过激烈讨论，黑黄联盟（联盟党、自民党执政联盟）终于就法定医疗保险改革方案达成一致。从2011年起，德国法定医疗保险费率从2010年的14.9%升至15.5%，其中雇主承担部分从毛工资的7%升至7.3%，雇员承担部分从7.9%涨至8.2%；此外，该改革方案取消了对医保公司向投保人收取附加费用的封顶规定（目前为毛工资的1%，最高37.5欧元），允许医保公司自己决定收取医保附加费的高低。这次改革的目的之一是弥补2011年法定医疗保险公司可能出现的、高达110亿欧元的财政亏空。

这次改革的目的不仅是为了解决短期内法定医疗保险机构的财政亏空问题，也是为了建立一种更透明高效、竞争更公平的医疗保险体系。虽然改革方案取消了对医保公司向投保人收取附加费用的封顶规定，但是黑黄联盟依旧表示，即使医疗费用上涨，医保公司也不准收取过高的附加费用。当附加费用超过雇员收入的2%时，雇员就有权得到一种社会补贴金。比如，从2011年开始，如果某位雇员每月赚1000欧元，而他要缴的额外费用超过20欧元，例如25欧元，雇主将从他的社会公共福利税里少扣5欧元，以这种方式来给予补贴。

开源节流减少支出

和大多数国家一样，德国医疗保健成本面临的压力日益增加，目前这一支出占到了德国GDP的10.4%。现在，德国正在积极主动地寻求控制此类成本的新方法。德国在医疗领域有两大目标：确保所有公民享有同样高水准的医疗保健服务，使医疗保健支出与医疗系统收入相符。不过，随着医疗成本压力不断上升以及德国人口结构的变化，实现这些目标变得越来越难。当前德国人口增长停滞，老龄化趋势非常明显。除非医疗支出受到控制，否则日益减少的现有劳动力所缴纳的医疗保险费用，不久就可能无法支付退休人员的医疗保健成本。德国控制医疗成本的举措正是这两大目标的反映。

可以说，此次德国医疗改革高度重视抓住四个环节：首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时病人要交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。最后是完善医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

严格药物流通制度杜绝腐败

德国的医院只在节假日接待急诊并负责住院治疗，门诊通常都在一名或两三名医生联合经营的专科诊所中进行。为了推销自己的新药，医药公司经常致函诊所的医生，请求他们参与某种药品的疗效调查。这本来是件好事，因为德国的药品虽然在批准上市前都已经过严格的药理试验，但调查药品对病人的疗效可以使制药厂家更为完整地了解药品的性能，必要时加以完善，提高其安全程度和疗效。

目前的问题是，一些制药厂家把这种药品疗效调查作为推销新药的敲门砖，鼓励医生开这种药品的处方。有的厂家请医生做疗效调查的药品甚至是多年使用的药品，其目的很明显，就是提醒医生继续开方，排挤竞争对手的同类产品，提高自己药品的销售额。德国医药界的专家认为，这种以推销为目的的疗效调查不仅没有必要，而且增加了医疗保险公司的药品费用负担，因为不少新药与多年证明有效的药品在疗效上完全一样。

为了严格药物流通制度，防止医药腐败，德国制药工业制订了“自愿自我监督准则”，准则规定，制药厂家不得以疗效调查的名义对医生开方用药施加影响。但是，“自愿自我监督”组织去年一年只揭露了两起医药界腐败的案件，因为该组织主要依靠制药厂家的互相揭发。依靠行业内部互相揭发，浮出水面的事情显然少多了。

实践证实，仅靠自我监督并不能解决问题。改革后的医疗体系做出具体规定：制药厂家必须申报向医生支付报酬的金额。此外，由医生和医疗保险公司联合组成的审核部门将加强对疗效调查的监督。从目前的情况来看，尽管各方利益集团都对医疗改革提出了批评，但至少在这方面，医疗改革还是迈出了正确的一步。

目前，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从结构改革中开始获益，各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。德国政府希望通过改革，降低医疗运行成本，建立更为科学、合理的政府、公民、保险公司共同承担医保费用的机制，不仅促进卫生事业的发展，还有利于应对越来越严重的人口老龄化问题。

医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。