浅析胸外科老年肿瘤患者的围手术期处理

[摘要]目的:探讨老年患者开胸手术的危险因素和围手术期处理。方法:对该院2002年5月至2009年8月181例老年患者施行普胸手术的围手术期处理进行回顾性分析。结果:术后出现或加重的循环系统并发症45例(24.8%),呼吸系统并发症16例(8.83%)。围手术期死亡2例,手术死亡率为0.81%。随访128例,随访率70.8%,术后1、3、5年生存率分别为86.0%、63.0%、31.1%。结论:对65岁以上老年患者普胸手术的围手术期处理主要为防止及治疗全身各系统的并发症,其次应注意疾病本身的并发症。

[关键词]普胸外科；老年；围手术期处理

随着近年来胸外科各项技术的进展及术后监护技术的提高，老年普胸外科手术已很常见，但是由于老年患者特殊的生理、病理因素以及开胸手术所带来的一系列生理变化和并发症，在老年患者身上尤为突出，而使围手术期处理十分复杂多变。本研究自2002年5月至2009年8月对181例老年肿瘤患者施行各类普胸手术，手术治疗效果满意，现对老年普胸手术患者围手术期处理体会总结报道如下。

一、临床资料

1．一般资料本组病例181例，男136例，女45例，年龄65～81岁，平均67.5岁，术前诊断:食管、贲门癌106例，肺癌72例，纵隔肿瘤3例。

2．术前合并症心电图异常者130例，主要有频发房性早搏、室性早搏、T波低平、ST段压低、房室传导阻滞等，全组肺功能均有不同程度降低，伴有高血压或糖尿病等一种以上疾病者73例。

3．手术切除方式食管，贲门癌根治性切除胃代食管术99例，单叶肺切除47例，两叶肺切除23例，纵隔肿瘤切除3例，肿瘤与重要器官侵润难以切除而探查9例。

4．围手术期处理措施（1）术前常规应用心脏保护剂，改善冠脉血流，保护心肌功能，并调整血压于正常范围，常用药物有极化液、复方丹参、降压药等;（2）术前3d常规应用抗生素，有肺部炎症患者用药时间应延长，尽可能予以完全控制;（3）术前应了解肺功能情况，即使在施行非肺手术的开胸患者也应充分注意到肺功能情况，肺功能差的患者，术后应高度警惕呼吸衰竭的出现;（4）术中、术后均应充分给氧，术后严密监测血压、氧饱和度、心电图、心率等48～72h，根据变化及时处理;（5）高龄患者术后由于体质差，咳嗽、咳痰无力或呈嗜睡状态，一定要定时翻身、拍背，扶起咳嗽、咳痰;（6）术后注意到糖尿病尤其是隐性糖尿病的存在，定时（一般每日）检测血糖及尿常规，注意尿糖变化和酮体出现;（7）防止肾功能不全出现，严格观察尿量，注意尿比重;（8）加强支持疗法，可给以清蛋白、脂肪乳，食管、贲门癌手术的患者，若经济条件允许，可以常规给予中心静脉置管3L袋（华瑞制药厂生产的一次性使用静脉营养输液袋）营养[1]。

二、结果

术后出现或加重的循环系统并发症45例（24.8%），包括术后高血压、频发房性早博、室性早搏等前者可用镇静、镇痛口服或含化硝苯地平（心痛定），对于未缓解或伴有ST段压低、T波倒置者可静脉点滴硝酸甘油，效果好，后者使用西地兰、极化液、利多卡因及盐酸胺碘酮片（可达龙）等治疗恢复;呼吸系统并发症16例（8.83%），包括肺不张、肺炎，经雾化吸入加强排痰、抗感染治愈;呼吸衰竭2例均应用呼吸机，其中1例治愈，1例死亡。围手术期死亡2例，手术死亡率为1.1%。随访128例，随访率70.7%，术后1、3、5年生存率分别为86.0%、63.0%、31.1%。

三、讨论

随着人群老龄化的发展，胸外科老年患者的比率明显上升。65岁以上的老人正是肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤的高发人群，也是胸外科主要的治疗对象。随着社会的进步，人们的观念也发生变化，高龄患者接受胸外科手术已较为普遍。因此，食管癌及肺癌的发病率逐年上升，从而使老年胸部手术的数量明显增加。然而，随着患者年龄的增长，应激能力下降，各种脏器的生理功能减退，免疫功能低下，机体代谢和适应机制改变，加之手术对心血管及呼吸系统的直接影响，而高龄患者术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退，是对高龄患者开胸手术的最大威胁[2]，如未能及时诊断和积极处理，病死率高，必须引起高度重视，围手术期处理及术后并发症的防治显得尤为重要。

1.加强心肌保护作者认为心功能的保护是老年患者的首要注意点，有学者提出50岁以上每增加1岁心输出量约减少1%，75岁老人只相当于25岁青年人心输出量的50%，且老年患者术前往往合并高血压、冠心病及各种心律失常，大多数老年患者开胸心电图出现异常，本组心电图异常者130例，占63%（130/181）。本研究认为，单纯心电图变化不能作为手术的绝对禁忌证，如果没有心脏器质性变化、同时心功能尚可，应该予以积极术前准备，常规使用极化液，复方丹参溶液治疗，有心律失常者给予抗心律失常治疗，术中、术后加强心电监测。

2.综合评估老年患者的肺功能状况80岁老人的肺活量是30岁青年人的50%[3]，老年人肺泡壁变薄，弹性减退，解剖死腔增加，呼吸道黏膜萎缩，呼吸肌张力下降，纤毛功能及保护性咳嗽反射敏感性降低，气管分泌物易潴留，加之胸廓活动受限制，通气量及血流灌注量均减少，且合并慢性呼吸系统疾病，术后易发生慢性气管炎和肺部感染，甚至发生呼吸衰竭，所以，应注意术后患者排痰，加强呼吸道管理。术中应精心操作，尽量减少对肺组织的挤压，并应定时胀肺，防止肺泡长时间缩瘪而引发术后的急性肺损伤。对老年早期肺癌患者采取有限的肺切除术进行治疗，可以减少术后并发症的发生率和降低患者的手术死亡率[3]。

3.老年患者的内分泌功能下降老年患者易发生糖代谢紊乱，糖耐量低，故合并糖尿病者多，应及时注意手术后血糖的检测，一般围手术期的血糖控制在正常的高值左右为佳，以防止低血糖休克的发生。术中严密监测血糖变化，血糖明显升高者，微量泵按千克体质量及血糖情况泵入胰岛素，使血糖控制在满意状态;同时并存高血压、冠心病患者微量泵按千克体质量泵人硝酸甘油可扩冠降压，减轻心脏前后负荷，有利于患者较好平稳过渡[4]。

4.患者的生理年龄比实际年龄更重要本组有1例80岁的膀胱癌术后3年双肺转移行双侧肺段切除（2次开胸手术在30d内完成），术后康复出院，老年人恶性肿瘤的生物学行为往往比年轻人好一些，因此，尽管老年人手术风险大，但在恶性肿瘤的处理上不应采用消极保守的态度，以免失去治愈的机会。

5.老年患者末梢神经纤维和神经突触减少传导功能及速度降低，中枢调节功能差，表现反射迟钝，痛阈值增高，故术后镇痛剂的运用要适当，既要起到镇痛使患者舒适，能有效改善呼吸状况，减轻应激反应，使患者能够充分的休息，有效的咳嗽排痰;又要防止术后尚未清醒时烦躁、口咽部松弛及舌根后坠等导致的呼吸道阻塞。因此，老年患者镇痛药物剂量应偏小，以患者能良好睡眠及有效咳嗽为治疗目标。此外，术前正确疏导能明显减少患者对手术的恐惧，使之很好地配合治疗，减少精神症状的发生。

6.剖胸的手术创伤及呼吸衰竭导致的缺血、缺氧、胃黏膜屏障功能受损术前有消化道溃疡等因素，术后可能出现难以纠正的消化道出血，故应重视缺血、缺氧，及时纠正休克状态，有效的止血治疗及多次补充新鲜血等。

7.老年患者应激能力、组织抗感染、修复的功能及维持内环境稳定的能力下降，尤其是对水、电解质、酸碱平衡紊乱极敏感，应注意合理应用抗生素，加强支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。

本研究认为，老年胸部肿瘤患者围手术期处理比较复杂，应予以充分重视，只要处理得当，绝大多数的老年患者均可耐受手术并成功度过手术期。

参考文献:

[1]彭俊生.胃肠肿瘤患者的合理营养支持[J].广东医学，2009，30（1）:3.

[2]任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社，2004:前言.

[3]张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2001:179.

[4] Liu F,Zhang R,Qiu Z.The use of interposed colon for en-dothoracic anastomosis in esophagel surgery[J].Zhong-hua Zhong Liu Za Zhi,2000,22(1):77.