人工气道湿化的护理进展

【摘要】 由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失,从而容易发生与之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。文中从常规湿化液及特殊湿化液两方面阐述了湿化液的选择,并介绍了常规湿化方法和改进湿化方法。

【关键词】 人工气道;湿化;护理

人工气道是将一导管经口鼻或气管切开插入气道内建立的气体通道。由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,若在护理工作中对人工气道的湿化不够,将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂,对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞。合理的呼吸道湿化,可起到稀释痰液,使痰液及时排出并保持呼吸道通畅,保持气道湿润,消炎抗菌,有效预防肺部感染的作用。气道的湿化管理一直受到国内外同行的极大关注,现对人工气道湿化的研究进展进行综述。

1 湿化剂的种类

1.1 常规湿化剂

1.1.1 无菌注射用水 系低渗液体,有渗透细胞和进入细胞的特点,引起气道黏膜水肿导致气道阻力增加。但有研究[1]将湿化量控制在200 ml左右得出了很好的临床效果,并认为是一种比0.9%氯化钠注射液具有优势的湿化剂。

1.1.2 0.9%氯化钠注射液 渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞[2]

1.1.3 0.45%氯化钠溶液 低渗溶液在水分蒸发后留在呼吸道内的渗透压更符合生理需要。

1.1.4 无菌蒸馏水 蒸馏水因其不含杂质,被广泛的使用于呼吸机常规气道湿化。

1.1.5 生理盐水加沐舒坦雾化 沐舒坦溶液可起到既湿化气道,又能促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留,溶解分泌物的作用[3]。

1.1.6 生理盐水加庆大霉素 有研究[4]通过电镜下观察家兔支气管黏膜发现庆大霉素对纤毛系统损伤较大,因此对庆大霉素气管内给药以预防呼吸道感染提出了质疑。并且很多抗生素对气道黏膜有刺激作用,可引起支气管痉挛,而目前的常规剂量不足以起到杀菌作用,甚至可引起细菌耐药性,所以对于一般患者不主张局部加用抗生素。

1.2 特殊湿化液

1.2.1 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠因能改善气道酸性环境,降低粘液(痰)的吸附力、加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动,有利于痰液稀释、炎症吸收而用于临床。合并真菌感染者可用5%碳酸氢钠溶液每4 h气管内滴入5 ml[5]。陈超男[6]认为,用1.25%碳酸氢钠进行气道冲洗是保证气道湿化和预防感染较为可靠的措施。

1.2.2 鱼腥草注射液 持续植物状态气管切开患者使用鱼腥草注射液20 ml～30 ml加入无菌蒸馏水或0.45%氯化钠100 ml超声雾化吸入,2次/d,15 min/次。鱼腥草具有清热解毒、止咳、利尿的功效,应用鱼腥草吸入可减少肺部感染,减轻并发症,使病情趋于稳定[7]。

2 湿化的方法

2.1 常规方法

2.1.1 空气湿化 空气湿化是一种间接的湿化方法,即利用加湿器或直接加热成蒸汽来湿化空气,湿化水每日≥250 ml,并采用拖地、洒水等方式,经常湿润地面,维持室内温度20℃～22℃,相对湿度60%～70%。

2.1.2 间接气道内滴入法 曾是临床上常规使用的湿化方法,使用注射器吸取湿化液3～5 ml,取下针头后将湿化液直接注入气管套管内对人工气道进行湿化,但由于用量大,速度不易控制,患者易出现刺激性咳嗽、胸闷、心率增快、血氧饱和度下降、血压升高等并发症。同时,由于刺激性咳嗽,把部分滴入的湿化液咳出,影响湿化效果。

2.1.3 湿纱布覆盖法 用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式存在误区,纱布易干,不易固定,易增加感染机会而且增加工作量。杨香莲等[8]认为湿纱布应做成罩状,置于距人工气道口一定距离,既湿化充分又不会减少有效通气面积,且吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染。卢丽华等[9]设计了一种气管切开患者专用湿化罩,湿化时用小喷壶向纱布上喷洒,避免外源性污染。

2.1.4 雾化吸入 雾化的特点是雾滴小而均匀,药液可随着深而慢的吸气被吸到终末支气管和肺泡,从而可有效地防止下呼吸道感染的发生,是气道湿化的重要护理措施。临床上根据患者的不同情况在生理盐水中加入相应的药物,如沐舒坦、庆大霉素等进行雾化,通常6～8 h雾化1次,每次5～20 ml不等。陈琦[10]对脑外科重症患者采用24 h持续雾化吸入湿化气道,可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁形成痰痂。

2.2 改进方法

2.2.1 精密输液器持续气道湿化 据贺照球等[11]研究发现,精密输液器用于气管切开患者持续气道湿化能将湿化液均匀地随氧气送至气管,保证气道始终处于一种湿化状态,使痰液稀释,有利于自行排出,防止痰痂形成及肺部感染的发生。精密输液器能准确调节滴速,弥补了传统方法滴药不均匀的缺点。方法:将用0.9%氯化钠注射液250 ml加糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等药物配制的湿化液插上精密输液器,接上5号头皮针头,头皮针穿过一侧氧气管管壁,调节速度为5～10 ml/h,痰液粘稠时可调至15 ml/h左右,湿化液可随氧气均匀持续吸入气管内,不致发生因突然滴药引起的刺激性咳嗽。

2.2.2 微量泵(输液泵)持续滴入法 微量泵持续滴入法是将吸好湿化液的注射器连接长管套在微量泵上,延长管另一端连接剪去针头的软管,将软管插入气管套管内5 cm后固定,可根据痰液选择注入速度。缪争[12]主张痰少且稀者速度为4～8 ml/h,痰稠多者速度为8～20 ml/h,以保证充分湿化,使痰液稀释。武淑萍等[13]以输液泵控制24 h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液。输液泵湿化气道的原理与微量泵相同,可在1～500 ml范围内选择滴注速度,与应用微量泵比较,可减少工作量和材料消耗,但两者共同的缺点是只能在同一位置湿化而导管内的其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。

2.2.3 应用面罩式吸氧喷雾瓶 张海英等[14]使用20 ml注射器抽取湿化液8～10 ml(最多不超过10 ml),加入由太平洋医材股份有限公司生产的面罩式吸氧喷雾瓶的药液罐中,打开氧气开关,流量设定在4～6 L/min,将面罩式吸氧器接于患者气管套管处即可,每次喷雾15～20 min。雾化吸入的同时还可以进行吸氧,较好地改善通气不足。采用短时间、小雾量、间断喷雾湿化液法[15]不引起患者刺激性咳嗽,对气道刺激小,患者感觉舒适,减少了吸痰次数和时间,患者有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤。

2.2.4 湿化器湿化 (1)加热湿化器通过电流加热湿化器内湿化液产生水蒸气经传送管路传送到患者呼吸道内,属于主动湿化装置,由于良好的湿化效果在临床应用较为普遍。(2)人工鼻是利用患者呼出气中的部分热量与水来调节吸入气体,属被动湿化装置。人工鼻为一次性使用,一般每24 h更换一次。目前有研究认为,48～72 h应用,甚至7 d对其更换也是安全的。大多数研究认为,人工鼻能降低呼吸机相关肺炎的发生率,对一些呼吸道黏膜条件好或有自主排痰能力的患者,其湿化效果与加热湿化器相似,同时,它不需要电和附加热,使用简单、安全,且比加热湿化器廉价得多。但对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者,人工鼻并不是理想的湿化装置。(3)主动式吸湿性热湿交换器是将改良后的吸湿性热湿交换器与加热湿化器的功能结合,初步研究认为它既能达到与传统的加热湿化器相似的湿化效果,又减少了湿化器内水的消耗和冷凝水的产生,但增加了气道死腔和气道的负荷。

3 小结

近年来,气道湿化方法有了较大程度的改进,如精密输液器、微量泵、输液泵、面罩式吸氧喷雾瓶、加热湿化器、人工鼻、主动式吸湿性热湿交换器等工具广泛应用于临床。持续气道湿化的效果是明确的,但要严格控制湿化量。对于湿化剂方面,应用最广泛的还是0.45%氯化钠注射液及沐舒坦溶液。0.9%氯化钠注射液、庆大霉素不应作为常规使用。综上所述,只有针对性地对气道进行有效的湿化,才能保证人工气道的通畅,从而减少各种并发症,提高患者的生命质量。

参 考 文 献

[1] 孙玉姣,贡浩凌,纪艳.2种不同液体气道湿化效果比较.护理研究,2005,19(12B):2708.

[2] 乔雨晨,张莹,谢懿.老年患者人工气道湿化的进展.现代护理,2006,12(1):26.

[3] 张玲梅,袁丽荣,王艳红.气管切开术后两种气道湿化方法的效果观察.护理研究,2002,16(1):40.

[4] 杨敏,周君富,夏秋欣,等.气管切开气道湿化给药对气管黏膜纤毛损伤的研究.护理进修杂志,2002,17(10):727.

[5] 陈宝芝.气管切开术后气道湿化的护理进展.华夏医学,2005,18(5):874-875.

[6] 陈超男.2种人工气道湿化方法的效果比较.实用护理杂志,2002,18(3):60.

[7] 王惠.鱼腥草注射液雾化吸入与气管内滴药湿化气道效果的比较.中国老年学杂志,2004,(4):369.

[8] 杨香莲,郭建,于晓伟.湿纱布覆盖法湿化人工气道的误区.中国误诊学杂志,2004,4(11):1872.

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[11] 贺照球,王海玲,成放群.精密输液器持续气道湿化的效果观察.现代护理,2006,12(14):1331.

[12] 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志,2001,17(2):37.

[13] 武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用.中华护理杂志,2003,38(3):193-195.

[14] 张海英,沈梅芬.气管切开后面罩式吸氧喷雾在气道湿化中的应用.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(12):1371.

[15] 吕淑华.气道管理的护理.实用护理杂志,2001,17(2):38.