连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰分析

【摘要】 目的 探讨连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰的效果。方法 对165例尿毒症伴难治性心衰患者进行连续血液净化治疗， 观察分析治疗前后心功能、心衰参数、心脏负荷指数、尿毒症毒素水平、血液酸碱平衡和血钾的变化。结果 根据NYHA分级心功能改善情况， 总有效率和显效率分别为90.3%和59.4%；治疗后心脏指数（CI）、左室射血分数（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）等心衰参数有明显改善（P

【关键词】 连续血液净化；尿毒症；难治性心衰

郑州中心医院肾内科自2009年10月至2012年12月， 对165例内科常规治疗不佳的尿毒症伴难治性心衰患者进行连续血液净化（CBP）治疗， 取得良好疗效， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 165例尿毒症伴难治性心衰患者中， 男性89例， 女性76例；年龄25～86岁， 平均（52.5±7.3）岁；尿毒症病程0.8～7.4年， 平均3.8年；心力衰竭病程0.3～5.5年， 平均2.3年，心衰主要为慢性肾衰竭所致， 排除原发性心肌病、缺血性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏基础疾病所致心衰患者。心功能（NYHA）均为Ⅳ级；其中145例合并高血压， 45例合并轻～中度贫血（轻度32例， 中度13例）， 28例合并重度电解质紊乱， 23例合并肺感染， 7例合并心源性休克。所有患者均经常规心衰治疗（休息、限盐、限水、利尿药、洋地黄、血管扩张剂等）， 符合透析标准者进行普通透析治疗， 但心衰纠正效果均不明显。

1. 2 方法

1. 2. 1 使用德国Fresenius multiFiltrate或B.Braun Diapact CRRT， 血液净化设备， Fresenius AV600S血液滤过器， 碳酸氢盐置换液（临时自配， 根据患者具体病情调整电解质及酸碱浓度）。

1. 2. 2 血管通路 117例经颈内静脉或股静脉穿刺留置单针双腔导管， 48例采用直接穿刺动静脉内瘘。

1. 2. 3 所有患者均在原有内科常规治疗基础上进行CBP治疗， 应用CVVHF净化方式， 采用前置换方法， 置换液速度1800～2000 ml/h，血流速180～220 ml/min；1次/d， 根据患者病情确定治疗次数和每次治疗时间， 1次治疗8～16 h。病情明显好转后结束治疗， 3次治疗病情无好转或恶化、出现意外则中断治疗。治疗过程中根据中心静脉压（CVP）和血压情况调整超滤脱水量。

1. 2. 4 抗凝剂应用 一般常规肝素或低分子肝素抗凝， 有较严重出血倾向者采用无肝素法。

1. 2. 5 治疗过程中严密监控血压、心率、呼吸等生命体征， 保持呼吸道通畅， 保证氧气供给。

1. 2. 6 治疗前后及过程中密切观察患者临床表现、中心静脉压和血压情况， 测定心脏指数（CI）， 做彩超测定左室射血分数（LVEF）， 及时检验B型钠尿肽（BNP）、电解质、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、二氧化碳结合力（CO2CP）等。

1. 3 心衰疗效判定

1. 3. 1 按NYHA分级标准对治疗前后心功能变化进行评定：①显效：心衰症状完全缓解， 心功能恢复正常或改善在Ⅱ级以上；②有效：心衰症状部分缓解， 心功能改善Ⅰ级以上；③无效：心功能未改善或病情恶化。

1. 3. 2 对治疗前后CI、LVEF、BNP等心衰参数变化进行评估分析， P

1. 4 心脏负荷变化判定 对治疗前后中心静脉压（CVP）和平均动脉血压（MAP）等心脏前后负荷变化进行评估分析， P

1. 5 尿毒症及并发症疗效判定 对治疗前后SCr、BUN等尿毒症毒素水平及CO2CP、血K+变化进行评估分析， P

1. 6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x-±s）表示， 采用两独立样本的t检验， 应用SPSS17.0统计软件进行分析， P

2 结果

2. 1 心衰疗效

2. 1. 1 按NYHA分级标准， 165例尿毒症伴难治性心衰患者经过CBP治疗后， 98例为显效， 显效率为59.4%；51例为有效， 16例为无效。总有效率为90.3%。

2. 1. 2 治疗前后CI、LVEF、BNP等心衰参数变化， 见表1。

2. 2 心脏负荷变化 治疗前后心脏前后负荷变化， 见表2。

2. 3 尿毒症及并发症疗效 治疗前后尿毒症及并发症相关指标变化， 见表3。

治疗后SCr、BUN均较治疗前有显著下降（P

3 讨论

尿毒症为各种肾脏疾病持续发展到严重阶段， 机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面发生紊乱， 从而出现全身各系统症状。心血管疾病、尤其是心衰是尿毒症患者的最常见并发症和主要死亡原因[1]。与尿毒症相关的蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良等因素使尿毒症患者的心血管疾病发生率大大高于普通人群[2]。尿毒症患者心衰发生的原因或诱因包括高血压、容量负荷过多、心肌肥厚、心室扩大、尿毒症性心肌病变、心肌缺血、心肌钙化、心包炎和心包积液、贫血等， 代谢性酸中毒、电解质紊乱尤其是高钾血症、心律失常、感染等也可能是心衰发生的诱发加重因素。因此， 尿毒症患者发生的心衰， 往往是多种因素互相交叉、综合影响的结果， 很多因素如容量负荷过多、顽固性高血压等内科常规治疗常难以纠正。一般血液透析治疗存在血流动力学不稳定、血容量和渗透压波动大、只能清除小分子和部分中分子代谢毒素等不足， 在治疗尿毒症伴心衰时受到一定限制， 其效果往往不佳。连续血液净化治疗血流动力学稳定[3]， 患者耐受性好， 可有效避免治疗本身加重心衰；快速纠正体内水、电解质紊乱及酸碱失衡， 维持机体内环境稳定， 减轻心脏前、后负荷， 改善心脏和循环功能；纠正肺间质水肿， 改善通气， 降低患者对机械通气的需求， 提高血氧含量；有效清除升压因子使血压得到良好控制；清除抑制实质细胞摄取氧的体液介质， 增加细胞摄氧能力， 改善组织的氧利用；能持续稳定清除多种代谢毒素[4]， 最大限度减轻毒素对机体的毒性作用， 缓解临床症状；能够持续清除循环中的各种炎性介质[5]， 有效阻断炎症反应失控对机体组织和器官的损伤；为药物治疗、静脉营养支持创造容量条件；可以床边治疗， 方便患者， 避免搬动对患者的不利影响。我们的经验表明， 连续血液净化是治疗尿毒症伴难治性心衰的良好措施。

参考文献

[1] Custodio MR，Koike MK，Neves KR，et al.Parathyroid hormone and phosphorus overload in uremia： impact on cardiovascular system.Nephrol Dial Transplant.2012，27（4）：1437-1445.

[2] Di Micco L，Mozzillo GR，Cianciaruso B.Epidemiology of cardiovascular disease in CKD-MBD. G Ital Nefrol.2009，26 （49）：S3-10.

[3] Morabito S，Pistolesi V，Cibelli L，et al.Continuous renal replacement therapies（CRRT）will remain the most widely adopted dialysis modality in the critically ill. G Ital Nefrol.2009，26（1），13-21.

[4] Goldstein SL.Continuous renal replacement therapy：mechanism of clearance，fluid removal，indications and outcomes. Curr Opin Pediatr.2011，23（2），181-185.

[5] Oda S，Sadahiro T，Hirayama Y，et al.Non-renal indications for continuous renal replacement therapy：current status in Japan.Contrib Nephrol.2010，166，47-53.