早期复极综合征误诊临床分析

[关键词] 早期复极综合征；心电图；误诊

[中图分类号] R540.4+1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0137-02

2004年6月～2012年3月本院收治早期复极综合征（early repolarization syndrome，ERS）患者，误诊42例，现将临床资料分析如下。

1 病例资料

ERS的诊断标准不一，但目前公认的标准是：至少2个连续导联的J点和（或）ST段抬高≥0.1 mV，其他合并的心电图表现包括P-R间期缩短，QT间期延长，逆钟向转位、U波等[1]，ST段抬高以左胸导联（V3～V5）为主，部分患者可发生在侧壁（Ⅰ、avL、V5和V6）或下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、avF）。无对应导联ST段压低，T波高耸直立，可达1.0 mV或以上。42例ERS患者中，男40例，女2例，年龄18～65岁，平均（39.0±4.2）岁，胸痛23例，头昏、心悸、胸闷、易疲劳17例，无症状仅体检发现心电图（electrocardiogram，ECG）异常2例。ECG表现：42例均为窦性心律，心率46～98/min，5例偶发或频发室性期前收缩，2例偶发房性期前收缩，23例0.5、1、24 h复查ECG无动态改变。其他辅助检查：20例运动平板ECG试验显示抬高的ST段运动后恢复正常，3例运动后ST段水平型压低≥0.1 mV，为运动平板试验结果阳性。13例下蹲运动试验（记录12导联ECG后床边快速下蹲30次即刻重复描记ECG）抬高的ST段回降至等电位线。3例行阿托品试验后抬高的ST段恢复正常。38例超声心动图显示心脏大小及结构正常，室壁运动正常。5例冠状动脉造影正常。39例心肌酶谱及心肌肌钙蛋白T或I均正常。

2 结果

2.1 误诊情况

误诊为急性心肌梗死5例，变异型心绞痛20例，急性心包炎5例，室壁瘤2例，Brugada综合征2例，急性病毒性心肌炎2例，高钾血症5例，急性肺栓塞1例。

2.2 治疗及转归

40例有症状的患者给予止痛剂、镇静、静滴硝酸甘油等对症处理后均缓解，无猝死或其他并发症发生。

3 讨论

ERS作为心电复极异常现象，由Shipley及Hallarua于1936年首次描述，是指无器质性心脏病的个体，ECG至少两个连续导联上出现QRS波终末部与ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 mV，常伴弓背向下型ST段抬高及T波高尖的现象，可伴有心前区疼痛和心律失常，多见于中青年男性、运动员、黑人。ERS在人群中很常见，检出率高达1%～13%[2]，其发病机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关[3]：①心室除极不同步；②部分心肌“提早”复极；③离子流的区域性差异；④其他因素，包括自主神经张力改变、过度运动、脊髓损伤、遗传性基因变异等也与早期复极变异相关。ERS长期以来一直被认为是一种预后良好的心电图变异，然而近10余年越来越多的研究表明，事实可能并非如此，ERS可能与恶性心律失常、心源性猝死的发生有一定关系[4-5]。目前尚无有效ERS危险分层策略，根据现有的研究证据具备以下特征的ERS患者可能存在高危险性[6]：下侧壁或全导联J点/J波抬高≥0.2 mV；一过性J波振幅骤然增大；下壁导联水平型/下降型ST段改变；V4～V6导联QRS波终末明显切迹；恶性室性心律失常起源与ERS分布部位相同；ECG出现短QT间期或短联律间期的室早及心室晚电位；KCNJ8、SCN5A等基因突变，对有反复晕厥发作史或猝死家族史者也应提高警惕。

ERS多数无任何自觉症状，部分有自主神经功能紊乱，迷走神经占优势的表现，如头昏、心悸、气促、胸闷、胸痛等症状，疼痛有时可放射至左肩、臂，口服硝酸甘油不能缓解，易被误诊为心脏急症而收入院抢救。ERS的ECG表现易与急性心肌梗死超急期、变异型心绞痛等的ECG相混淆，应注意与它们鉴别。ERS与急性心肌梗死超急期有相似之处，如ST抬高，T波高耸，但QRS波与ST-T的动态演变是诊断急性心肌梗死的最可靠的指标，ST段弓背向上型抬高，Q波的出现均是急性心肌梗死的重要依据，而ERS缺乏动态改变，也无对应ST段压低，再结合临床症状、体征、心肌酶谱和心肌肌钙蛋白T或I易于鉴别。

ERS与变异型心绞痛等的鉴别为：ERS的ST段抬高与胸痛无关，国内外学者公认运动试验使抬高的ST段降至正常，并在10 min内又恢复运动前状态，有助于ERS的鉴别诊断，而变异型心绞痛发作时心率较快，ST段抬高，对应导联ST段呈镜像性改变，常伴有室性心律失常，发作停止后ST段恢复正常。

ERS与急性心包炎的鉴别为：急性心包炎各导联均呈凹面向上型抬高（STavR压低），多窦性心动过速和肢体导联低电压，J波多不明显，而ERS多部分导联ST段抬高，窦性心动过缓，再结合急性心包炎患者心脏听诊可听到心包摩擦音，常有心脏压塞的症状较易鉴别。

ERS与急性肺栓塞的鉴别为：急性肺栓塞ST段抬高一般不超过0.1 mV，同时多有右心室负荷过重的ECG表现，如S1QⅢTⅢ、电轴右偏、右束支传导阻滞、肺型P波、胸前导联T波倒置、顺钟向转位等，ERS弓背向下型ST段抬高>0.1 mV，个别可达0.6 mV，无右心受累的ECG表现。

ERS与Brugada综合征的鉴别为：Brugada综合征的ST段抬高的部位在V1～V3导联，通过药物激发试验（如钠通道阻滞剂阿义马林）可呈现典型的Ⅰ型Brugada波，甚至直接诱发室性心律失常，运动后ST段不恢复正常，而ERS的ST段抬高部位多在V3～V5导联和（或）Ⅱ、Ⅲ、avF、I、avL等导联。

ERS与高钾血症的鉴别为：高尖帐篷状T波为高血钾所特有，再结合临床症状、病史和血清钾测定不难鉴别。

虽然ERS多数为良性改变，但少数ERS与特发性心室颤动、猝死密切相关，同时ERS可与器质性心脏病（如冠心病）同时存在，因此，对ERS既不能草木皆兵，亦不能掉以轻心，对于有晕厥、胸痛等症状或猝死家族史等的ERS患者应予以足够的重视，为了与其他ST段抬高的病因和诱因鉴别，除了结合临床认真分析ECG特点和动态观察ST演变外，酌情选择血心肌酶谱、肌钙蛋白等标志物、动态心电图、超声心动描记术、冠状动脉CT检查、冠状动脉造影或心脏电生理检查等，是完全必要的[7]，对于高危ERS患者，通过置入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、经导管射频消融治疗、静滴异丙肾上腺素、口服奎尼丁等综合治疗措施，可最大限度地改善患者预后。

[参考文献]

[1] Antzelevitch C，Yan GX.J wave syndromes[J].Heart Rhythm，2010，7（4）：549-558.

[2] Klatsky AL，Oehm R，Cooper RA，et al.The early repolarization normal variant electrocardiogram：correlates and Consequences[J].Am J Med，2003，115（3）：171-177.

[3] 鲁瑞.早期复极变异与临床[J].心电学杂志，2007，26（4）：250-254.

[4] Haissaguerre M，Derval N，Sacher F，et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].N Engl J Med，2008，358：2016-2023.

[5] Tikkanen JT，Anttonen O，Junttila MJ，et al.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography[J].N Engl J Med，2009，361：2529-2537.

[6] 洪葵，马健勇.如何从庞大的早期复极人群中筛查出猝死高危患者[J].中华心血管病杂志，2012，40（12）：987-990.

[7] 鲁瑞.早期复极变异[J].临床心电学杂志，2007，16（5）：336-340.

（收稿日期：2013-04-03 本文编辑：郭静娟）