1例血液透析时内瘘急性闭塞患者的溶栓护理

（南京医科大学附属淮安第一医院 223300）

【摘要】报告1例透析时瘘发生急性闭塞患者溶栓护理体会。慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，在维持性血液透析过程中，出现瘘急性闭塞，遵医嘱早期应用尿激酶10万u对动静脉瘘行局部溶栓并辅以热敷，4小时后闭塞瘘恢复再通，患者继续接受血液透析治疗，无出血、栓塞等并发症发生。护理中严密观察生命体征，重视用药检测，做好心理护理，是确保透析时瘘急性闭塞成功溶栓的关键。现将溶栓护理体会报告如下。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；急性闭塞；溶栓；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0191-01

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的主要血管通路，理想的内瘘是血液透析顺利进行的前提。由于病人自身疾病、血管条件不佳、反复穿刺及低血压等原因而导致瘘血栓形成，使瘘失去功能，其发病率为血液透析患者的14%-36%［1］。尽早进行干预，及时溶栓治疗，是恢复内瘘功能的关键。我科于2009年11月对1例透析时内瘘急性闭塞的患者采取了尿激酶局部溶栓及护理，取得了良好效果。现报告如下：

1 临床资料

患者，男，63岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期，门诊维持性血液透析1年。每周2次，每次5小时。均采用金宝AK95s透析机，金宝17R可复用透析器，哈娜好16G内瘘穿刺针，碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/分，血流量250 ml/分，肝素总量50mg。本次透析开始患者生命体征正常，左前臂动静脉瘘吻合口处震颤明显，常规肝素用量。上机后血流量逐渐调至250 ml/分，5小时总超滤量2.3Kg。透析进行至2小时，机器突然出现静脉压低报警，动、静脉壶有抽吸现象，迅速将血流量调至50 ml/分，检查内瘘针和血路管固定良好。患者未诉不适，血压147/89mmHg，心率81次/分，透析机显示患者实际超滤量为0.92Kg。触诊内瘘处无震颤，听诊无杂音，急诊床边彩超示左侧头静脉吻合处有血栓形成。经患者及家属同意后予以回血停止透析，并遵医嘱给予尿激酶局部溶栓。4小时后内瘘再通，继续完成无肝素透析3小时，无出血栓塞等并发症发生。

2 护理

2.1溶栓护理：经医生评估患者无高血压，高危出血倾向，向患者及家属交代药物的作用及主要不良反应，签署知情同意书。用生理盐水5 ml将尿激酶10万u充分溶解（注意尿激酶溶解后易失效，宜现配现用，不得用酸性液体稀释，以免药效下降［2］），连接一5号半头皮针，排好空气。在瘘口上方10cm处扎一止血带，松紧以能阻断浅静脉回流为宜，以保证尿激酶能在瘘口局部有充分的作用时间。进针点选择在吻合口上方2～3cm处，常规消毒，针尖朝向吻合口离心方向穿刺，确认穿刺成功后缓慢推注药物，注药完毕时，局部行湿热敷（用水温50～60℃湿纱布［3］，以不滴水为宜，及时更换纱布以保证持续热敷效果），以利于瘘血管扩张。10分钟后松开止血带。4小时后内瘘处触及震颤，彩超示栓块消失，瘘口血流通畅。再次顺利无肝素透析3小时，血流量平稳250 ml/分，患者无出血及栓塞等并发症发生。

2.2 病情观察：溶栓治疗时给予患者心电监护，密切观察神志、生命体征变化及有无头痛、肢体麻木、呼吸困难等栓塞症状，每5分钟观察瘘口局部有无出血肿胀等出血倾向，触摸内瘘处有无震颤，听诊有无杂音。本次溶栓，患者病情平稳，无瘘口出血、肿胀、脏器栓塞等并发症发生。

2.3心理护理：因患者初次发生瘘突然闭塞，非常紧张。安慰患者，向患者详细说明血栓形成是内瘘的常见并发症，紧张心理会加重血管痉挛，不利于瘘管再通。经耐心解释后患者情绪稳定，能积极配合治疗。

3 健康教育

3.1 指导患者及家属溶栓后1-2日注意有无头痛、血尿、黑便等出血症状及其他不适，及时来院就诊。患者溶栓后透析间隙期，经电话随访，无出血及其它不适。

3.2 向患者及家属讲解发生瘘闭塞的常见原因，并指导内瘘的日常保护方法，教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅，即用手触摸内瘘处，如扪及震颤，说明内瘘通畅。如果震颤消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。动静脉内瘘检查必须每日进行4～5次，这样才能早期发现问题。同时加强患者自我克制能力，透析间期体重增长控制在1 kg/d以内，防止过多超滤导致低血压的发生。

5 讨论

尿激酶是一种抗纤溶酶制剂,溶栓的特异性强,全身纤溶作用小,出血率低,临床上广泛应用于溶栓治疗［4］。动静脉内瘘闭塞又是瘘的常见并发症，尤其老年高凝患者容易发生。而内瘘的再通与闭塞时间长短有关，及时发现、尽早溶栓是治疗的关键［5］。本例患者血栓刚刚形成，栓块形成不牢固，经及时溶栓配合局部热敷及心理护理等，瘘再通，未出现出血、脏器栓塞等并发症。此方法创伤小，尿激酶用量小，相对安全，且简单易行，治疗费用低，值得临床应用。

参考文献

［1］ Butt KMH, Drukker W, Parsons FM, etal. Replacement of Renal Funct ion by Dialysis ［ M］. Boston: Martinus Nijh off,1983:171-185

［2］ 陈静 叶朝阳 尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的观察及护理［J］. 护理杂志, 2006,23（7）：67-68

［3］ 王艾兰 夏立平 护理学导论和基础护理学 ［M］ . 人民卫生出版社, 2008：214

［4］ 孟秀云 尿激酶不同给药方法对隧道导管纤维蛋白鞘的影响［J］. 中华护理杂志 , 2005，10（10）：782-783

［5］ 林惠凤 实用血液净化护理［M］ . 上海科技出版社, 2005：109