浅析碎裂QRS波

(中国第十九冶金建设公司职工医院四川攀枝花617023)【摘要】碎裂QRS波（fragmented QRS,fQRS）是新近出现的一项重要的无创心电指标。fQRS形成最重要的机制是心肌瘢痕所致的传导异常，因而最常见于冠心病患者，对陈旧性心肌梗死的诊断具有很高的敏感性，远高于病理Q波，对冠心病患者的死亡率和心血管事件的发生率有很好的预测价值。除见于冠心病外，fQRS也见于其它能导致心肌传导异常的疾病，如Brugada综合症、心肌病、心肌炎、膜性心脏病等。fQRS与室性心律失常关系密切，它对缺血性心肌病和Bragada综合症患者室性心律失常的发生具有较高的预测价值，对这些患者的死亡率也有一定的预测价值。因此，fQRS是判断心脏病患者预后的一项重要指标。【关键词】碎裂QRS波;心肌梗死;Brugada综合症【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0636-01 近年来，冠心病心肌梗死的治疗模式发生了重要变化,随之已心肌梗死临床发病及诊断等多方面的相关变化。研究表明：碎裂QRS波这一心电图指标已显示其在急性和陈旧性心肌梗死诊断的重要作用。以及在心梗高危患者的检出和预警方面也有重要价值。具有临床测量方便、快捷，易于识别，是不可多得的无创心电学指标。1、碎裂QRS波的定义2006年Das等［1］将碎裂的QRS波（fragmented QRS complexes,fQRS）定义为：在常规十二导联心电图中新出现或已出现存在的不同形态的QRS三相波（RSR”型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。fQRS常见于冠心病心肌梗死心电图中，由心梗瘢痕形成导致心室除极异常所致。但少数心脏病如心肌病、先天性心脏病等心电图也可见fQRS波、2、fQRS波心电图特征 （1）不同形态的QRS三相波或多相波，伴或不伴有Q波；在相邻的2个或2个以上的导联出现额外的R波（R）或者R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多发生在S波底部；除外完全性（QRS>120ms）或不完全性束支阻滞及室内阻滞；同一患者同次心电图的不同导联，fQRS可表现为不同形态；fQRS所在导联常伴有低电压改变。 （2）若为束支阻滞等宽QRS波（QRS>120ms），R波或S波>2个切迹；若为碎裂室性期前宽QRS复合波（PVCs）,R波只有2个切迹，需满足连续2个及2个以上的导联出现QRS波上2个切迹间隔>40ms［2］。 （3）Morita等［3］对Brugada综合征中心电图fQRS定义为：右胸V1~V3导联中新出现或已存在的多相波，一个导联的QRS波≥4个棘波（spikes）或者V1~V3导联QRS波棘波总数≥8个。3、碎裂QRS波的机制fQRS与心肌组织瘢痕形成有关，是心肌瘢痕或心肌缺血导致心室肌不均匀除极所致。但急性心肌梗死患者心电图也常有fQRS波，此时损伤的心肌（1）梗死区内阻滞：当心肌梗死区有岛状的存活心肌组织时，存活的心肌除极延迟而且缓慢，并在病理性Q波或QS波中形成振幅较低、时限较窄的正向波，结果形成S波的切迹或顿挫，形成形态不规整的碎裂QRS波。（2）梗死区周围阻滞：当心肌梗死主要位于心内膜下时，梗死心肌上方覆盖着相对正常的心肌组织，这些组织存在着一定程度的心肌缺血，只能缓慢延迟除极。结果，该部位心肌除极不能按正常时从心内膜至心外膜的方向进行，心肌除极波将沿迂回的途径环绕心肌坏死区，并以切线或倾斜方向激动覆盖在其表面相对正常的心外膜下心肌组织。这种异常的除极方向使面对这一区域的心电图探查电极记录到晚发的R波，形成QR波或QRS波后半部出现多相或单相的R波。（3）Brugada综合征由1992年西班牙的Brugada兄弟首先报道。通常发生于无器质性心脏病的青年人群中，其fQRS的检出率为43%，而发生心室颤动（室颤）组QRS检出率可高达85%，其机制被认为是由于SCNSA基因突变，使心肌Na+流减少，它不仅使动作电位1期的切迹加深，还使0期去极化的速度和幅度降低。从而使心外膜心肌发生传导延迟导致fQRS的形成。因此对Brugada综合征患者预后的预测显得十分重要。4、碎裂 QRS波对心肌梗死的诊断标准 单纯碎裂QRS波的诊断通过心电图特征即可得出，但如通过此碎裂QRS波考虑患者心肌梗死时，则需更多结合临床病史特点和动态观察：（1）有明确急性心肌缺血或心肌梗死的病史；（2）对于无症状性心肌梗死，需要行超声心动图、心肌磁共振、心肌核素显像等影像学检查证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区；（3）否认心梗、心肌缺血史者，可参照患者既往心电图做动态对比，证实既往心电图并无碎裂QRS波，或与原有碎裂QRS波形态上有较大差别（4）心电图2个或2个以上的导联存在碎裂QRS波，并按冠脉供血对应的导联区域分布；（5）除外典型束支阻滞或不完全性右束支阻滞。最近研究表明碎裂QRS波是心律失常性右室心肌病、Brugada综合征、非缺血性心肌病的重要心电图指标，是心肌存在较严重病理生理异常的标志。对急性和陈旧性心肌梗死诊断起着重要作用。此外，联合多种指标运用于心脏性猝死危险分层可明显提高其梗阻性预测价值。fQRS对心血管疾病高危患者的检出和预警方面有重要的临床应用前景。参考文献［1］Das Mk,khan B,Jacobs,eail、Significanca of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease［J］.Circulation,2006,113;2495-2501.［2］Das MK,Suradi H,Mas Koun W,et alFragmented wide QRS on a 12-lead ECG:a sign of myocadiod scar and poor prognosis［J］.Circ Arrhythmia Elect rophysiol,2008,1:258-268.［3］Moria H,Fukushima K,Miura D,etal.Fragmented QRS as a marker of conduction adnormality and a preclictor of prognosis of Bragada drome［J］Circulation,2008,118:1697-1704.