早期肠内营养对重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响

【摘要】目的：探讨早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响及临床意义。方法：60例重型颅脑外伤患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组，治疗两周后统计患者消化道并发症发生率。结果：早期肠内营养支持组消化道并发症发生率明显低于对照组，差异有显著性(P

【关键词】早期肠内营养支持；重型颅脑外伤

文章编号：1009-5519（2008）10-1481-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

重型颅脑外伤患者常并发消化道并发症，使病情加重，病死率升高，严重影响伤者预后。我们对60例重型颅脑外伤患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组，监测消化道并发症情况，旨在探讨早期肠内营养支持治疗对重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料：重型颅脑外伤(GCS≤8分)60例均排除既往有消化道疾病病史，随机分为早期肠内营养支持组和对照组。早期肠内营养支持组30例中男21例，女9例，年龄14～60岁，平均36.1岁。对照组30例中男22例，女8例，年龄17～57岁，平均35.8岁。

1.2 临床表现：早期肠内营养支持组30例中，交通事故伤21例、跌伤6例、砸伤3例，入院距受伤时间0.5～36 h，平均4 h，入院时瞳孔一侧散大6例，双瞳孔缩小4例，颈项强直29例，肢体瘫痪19例，GCS评分6～8分21例，3～5分9例。对照组30例中，交通事故伤23例，跌伤4例，砸伤3例，入院距受伤时间0.5～38.5 h，平均4.2 h，入院时瞳孔一侧散大4例，双瞳孔缩小3例，颈项强直27例，肢体瘫痪17例，GCS评分6～8分22 例，3～5分8例。两组病例的GCS评分分布情况经统计学检验差异无显著性，具有可比性。

1.3 CT检查：60例患者入院时均行CT检查，其中早期肠内营养支持组脑挫裂伤或颅内血肿28例，合并脑干损伤7例，单纯脑干挫裂伤2例。对照组中脑挫裂伤或颅内血肿29例，合并脑干损伤8例，单纯脑干挫裂伤1例。

1.4 治疗方法：早期肠内营养支持组（观察组）：手术清除血肿或减压术13例，16例行气管切开术。患者入院后或手术后24~48 h内插入胃管，无明显胃潴留即给予小剂量流质，48 h后开始采用24 h持续滴注的方法管饲要素饮食，输液泵控制滴注速度。以每天所需总量的1/4开始，每天以1/4的量递增，逐日增量：6~7 d肠内营养达到全量(2500±500）ml，并用肠外营养补充肠内营养不足的能量。对照组：入院后行开颅清除血肿或减压术11例，14 例行气管切开术。早期采用完全肠道外营养，6~8d待肠蠕动恢复后给予鼻饲，根据每日总量，以4~6次/d的频率分次将营养液推注完成，开始为流质，逐渐过渡到匀浆饮食。观察组和对照组患者均同时接受脱水、利尿及营养脑细胞等常规治疗。两组患者均常规西米替丁或雷尼替丁预防性治疗2周，一经发现上消化道出血，立刻停用西米替丁或雷尼替丁，制酸剂改用洛赛克，并适当给予止血药。一经发现腹泻、腹胀、便秘、呕吐和返流等情况马上对症治疗。

1.5 监测项目及方法：全部患者入院后或手术后密切观察病情，并记录消化道并发症发生情况。

1.6 统计学方法：本组资料采用χ2检验进行统计处理，P

2 结果（见表1）

3 讨论

据报道[1]，重度颅脑损伤后上消化道黏膜病变的发生率可高达91%。创伤性颅脑损伤后3 h即可引起明显的肠黏膜结构和屏障功能损害，至伤后72 h达高峰，此损害可持续7 d以上。重型颅脑损伤后适当的营养支持是患者恢复的基础。以往主张早期使用肠外营养，1周后过渡至肠内营养 [2]。在重型颅脑损伤早期，肠外营养支持与肠内营养相比，虽能给患者提供更多的热量和蛋白质，但肠外营养支持的预后并未获得人们所期望的显著改善 [3]。目前，肠内营养液也能方便地为患者提供足够的营养。同时，人们也日益关注早期肠内营养支持在维持重症患者消化道屏障功能中的积极作用，以及肠内营养支持固有的方便、经济、并发症少的优点，在重症创伤患者中开展早期肠内营养支持越来越受到临床的重视[4]。

肠外营养在颅脑损伤急性期提供了营养支持，但胃排空的状态下，黏膜血管暴露于胃酸之中易受腐蚀而破裂，加之黏膜血运障碍，有可能导致广泛的黏膜糜烂形成出血。早期肠内营养支持，有利于中断胃黏膜损伤的形成；适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动的形成和加强，从而胃黏膜血流增加，使黏膜上皮细胞不会因缺血缺氧而坏死，从而加强了对黏膜的保护和修复，亦增加了胃黏膜的防御作用；同时营养液也可以中和胃酸和胃蛋白酶，是防治消化道出血的良好措施。

早期肠内营养支持，摄入营养素后可以刺激消化液的分泌和胃肠激素分泌，促进胆囊收缩和胃肠运动及增加内脏血流，使代谢符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率有利于肠道功能的恢复。同时，由于肠内营养含有比肠外营养更多接近人体的电解质和微量元素，可以更好的维持水电解质平衡，减少水电解质紊乱而带来的组织水肿等变化，有利于机体的恢复。

肠外营养在颅脑损伤急性期提供了营养支持，但也使患者的肠道结构和形态出现变化，肠黏膜因缺少谷氨酰胺的来源而易导致肠源性感染。据文献报道[5]，采用肠外营养２周，可导致肠黏膜萎缩、肠黏膜细胞绒毛高度降低、蛋白质及ＤＮＡ含量减少，同时肠腔内分泌型IgA明显减少；早期肠内营养有助于维护肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生率，有利于机体的恢复。

重型颅脑外伤患者早期肠内营养支持有利于尽早获得必需的营养物质，促进重型颅脑外伤后胃动力恢复，增加胃黏膜的防御作用，减少消化道并发症发生的几率，改善患者的预后，是重型颅脑外伤救治的有效途径。

参考文献：

[1] 杭春华，史继新，黎介寿，等.创伤性脑损伤后肠黏膜结构和屏障功能的变化[J].肠外与肠内营养，2005，12(2):94.

[2] 张建军，宣宏飞，顾水均，等.重度颅脑损伤后不同营养支持合理性的临床评价[J].中国临床营养杂志，2000，8:14.

[3] Klein S， Kinney J，Jeejeebhoy K，et al. NutritionSupport in Clinal Practice Review of Published Data and Recommendations for Future Research Direction[J].JPEN，1997， 21(3):133.

[4] Bengmark B， Gianotti L. NutritionalSupport to Prevent and Treat Multiple Organ Failure[J].World J Surg，1996，20(4):474.

[5] 尹 明，黎檀实.急危重症应激状态下的营养支持[J].中国危重病急救医学，2003，15(2):127.

收稿日期：2008-01-28