肺部结节怎么“解”

目前胸部X线和CT检查是诊断肺部疾病最常用的手段之一。据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线的敏感性较差，发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT（HRCT）中发现率达到40―60%，发现率远高于X线检查。由于CT具有高分辨率，并且为横断位图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏和膈肌等阻挡而清晰地观察肺组织，因此CT具有X线无法比拟的优势，因此目前有条件的胸部检查大多推荐行CT检查。

由于小结节的性质多样性，临床上很难确定，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules， SPN）。SPN是常见又较难确认的疾病，它的诊治一直是临床上的难点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。一旦发现SPN，除了全身检查和病史询问外，如以往有无肺炎、糖尿病、结核病和肿瘤史等，还涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多个临床科室，但主要还是观察其影像学表现。

一、SPN影像学表现

（一）、结节大小和数量

由于传统胸部X线发现的肺内实性、单个、类圆形、边界清楚的病灶，>3 cm的则称为肿块，

肺内病灶的大小与良、恶性程度有一定关系，有资料报道超过2000例小于4mm的微小结节，无一例属于恶性。肺癌筛查文献数据指出，>2.0 cm的结节恶性可能性为64―80%，1.1～2.0 cm为33―64%，0.5～1.0 cm为6―28%，

（二）、生长率

良恶性SPN由于生长特性不同，生长率显然不同。发现SPN后，首先应追询以往有无胸X片或CT片，这对鉴别诊断大有帮助。如1-2年前影像学上已见病变，与目前比较大小不变或缩小提示良性可能性大，反之恶性可能性大。

进行性进展是恶性肿瘤的特点，其生长速度为指数级增长，倍增时间（VDT）主要决定于组织学类型和肿瘤的血供。一项回顾性研究分析了肿瘤的VDT，33%为100天，40%为100―400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30―400天时要怀疑恶性的可能；感染性病变的VDT小于1个月；肉芽肿性病变和错构瘤的VDT大于18个月；超过2年未见增长的结节被认为良性病变的可能性极大。在另一项研究中，原位癌、细支气肺泡癌（BAC）的VDT为42～1486天，浸润性腺癌的VDT为120～402天。

但临床上仍然观察到数年没有增长的肿瘤，多见于原位癌或癌前变不典型腺瘤样增生（AAH），而这些病变多为纯毛玻璃样或半实性的病变，因此VDT仍需结合影像学特点。

（三）、结节形态

结节形态是判断良恶性病变的重要参数，多数结节呈圆形或类圆形，也有呈卵圆、扁平或管型。肺癌患者由于肿瘤生长开始时虽占有面积而内部结构较为稀疏，随肿瘤生长而逐步密实，构成特殊的形态特征，呈花苞状或桑葚状。由于边缘长短不一的毛刺和胸膜牵曳在四周牵拉，也可形成昆虫样如偏长形的毛毛虫、有触须的硬壳虫、类飞禽乃至蝴蝶状，黏液性腺癌有呈钮扣样表现。良性病变大多呈现圆形或类圆形。

相同的研究还发现，最大横径/垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义。比值>1.78多为良性病变，即管状、扁平状多为良性病变。换言之，如比值小，即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。如胸膜下病变、实性为主，形态多形性、或管状、扁平状，诊断为良性结节的敏感性和特异性分别为了61%和100%。

（四）、结节边缘

恶性SPN的影像学特征常呈分叶状，发生原因为瘤内细胞生长不均。此外，细毛刺更是肺癌的特征表现。文献报道恶性结节分叶和毛刺达33―100%，但也有50%者无分叶和毛刺。良性者也可有分叶，但较浅，不伴毛刺，边缘整齐光滑。在炎性病变中可见放射样改变，有时可与毛刺相混淆，但一般较长，不伴分叶，边界模糊。约1/3的恶性SPN边缘也可光滑，常见于转移性肿瘤。一项基于病理形态与影像学研究报告指出，24%的多边形小结节为良性病变，特别是紧贴胸膜的病灶，表现为紧邻胸膜面为直线，其余面均为凹面，多因为病灶收缩或纤维化形成凹面。

（五）、结节密度

通过HRCT的结节三维重建，发现SPN的密度对诊断良恶性病变也极有意义。根据肺内SPN的密度，可将其分成3类：纯毛玻璃样结节、部分毛玻璃样结节和实性结节，这三类结节的性质各有不同。

1993年，Remy Jardin等和Engeler等先后提出肺毛玻璃样密度（ ground-glass opacity，GGO）的概念及其诊断意义。1996年美国专业词汇命名委员会将毛玻璃样密度定义为：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管。近年来，相关科室，如呼吸科、胸外科、影像科和病理科等围绕GGO的研究成为热点。随着CT的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量CT筛查肺癌，使GGO的检出者逐渐增多，它们可能代表恶性肿瘤，如BAC及腺癌；或为癌前病变，如AAH；或为良性病变，包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。

1 纯毛玻璃样结节：毛玻璃样成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征。通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。毛玻璃样结节增加了恶性的可能性，文献报道，在非钙化病灶中，19%为非实质性成分，多为毛玻璃或部分毛玻璃样，其中34%是恶性的。纯毛玻璃样病灶多体积较小，密度均匀，毛刺比实质性病变少见。其病理基础多为肺泡细胞癌、微浸润癌或癌前期病变AAH。AAH在CT上呈典型的纯毛玻璃结节，它在病理上病灶局限，边界清楚。一般AAH直径均在5mm或以下，很少>10mm。AAH可随访2～3年都可无明显变化，但有向BAC或腺癌发展的趋势。BAC或小腺癌会不断增大，出现胸膜凹陷、牵曳。当细胞学或活检还不能明确诊断时，凭结节的生长速度及体积实变也能提示为恶性症像。因此在非实质性纯毛玻璃结节随访期间，一旦出现实质病灶，并经CT增强扫描属强化结节或发现结节边缘部分微血管征这三者的，应立即停止随访而采用手术切除，以免延误早期肺癌的诊治。

2 部分毛玻璃样结节：可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。

3 实性结节：由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET/CT）对于

（六）、内部结构

1、钙化点：良性病变的影像学特点为钙化。有文献报道，致密均匀的钙化指示良性病变。在肺癌筛查研究中，14%的微结节中有钙化，其CT值>164 Hu，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强CT注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫CT进行。典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见，爆米花样钙化是错构瘤的典型表现。但是值得注意，恶性结节中亦有15%的病灶有钙化。

2、支气管造影征、空泡征、空洞：在一项CT与病理组织的对照研究中发现。恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征和空洞病变，在80%的恶性病变中至少有一项存在。空泡征存在于50%的原位癌和BAC中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊状结构。而空洞是缺血性坏死所致，在原位癌或小的浸润性腺癌中较少见。

3、脂肪组织：良性病变的另一特征是病灶内部存在脂肪密度。例如在中央区CT值在-40Hu～-120Hu是错构瘤的特点。

二、发现SPN怎么办

不少人在CT报告单发现SPN便开始怀疑是否患了肺癌，实际临床上SPN良性病变占50―65%，恶性肿瘤占35―50%。良性的SPN包括炎性肉芽肿、错构瘤、硬化性血管瘤、肺脓肿、真菌病、结核球、局限性纤维化和局限性慢性炎症、癌前期病变和AAH等；恶性者主要是原发性肺癌和转移性肺癌。因此对于发现SPN后，不必过度紧张，也不能麻痹大意，应当积极咨询呼吸科、放射科和胸外科医生，接受正规的进一步检查和及时治疗。

（一）、肿瘤高危人群：以下几类人群为肿瘤高危者，在发现SPN时，更应积极进一步检查，必要时手术切除。

1、长期吸烟，烟龄超过20年，每天吸烟超过20支者，或有长期被动吸烟者；

2、年龄在40岁以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血丝、消瘦和体重下降者；

3、有肿瘤家属史或本人有肿瘤史者；

4、SPN>1.0cm，伴有分叶、毛刺或毛玻璃样、胸膜凹陷改变者；或近期SPN有明显增大增浓者。

（二）、一般人群如不能确诊者，立即行薄层扫描HRCT以及图像三维重建，进一步观察其大小、形态、边缘、密度、结构和与周围的关系。

1、通过CT密切随访观察：随访的频率和时间取决于结节的大小。由于直径大于1.0cm的肺内单发SPN恶性占到一半以上，应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性。而小于5mm 的微小结节，如果没有肿瘤史，则90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6个月、5-10mm每3个月、10mm者1-2个月行CT复查一次。如果复查无改变，则可分别延长至1年、6个月和3个月进行复查。如发现SPN 2年无改变化，则良性可能性大，但仍需继续随访。

2、诊断性检查，如PET/CT、经皮肺活检、经气管镜肺活检等

（1）PET/CT 其敏感性和特异性视病变的大小而定，对于1-3cm的实质性结节：其敏感性和特异性分另为94%和83%。但对于

（2）穿刺活检 ①CT引导下细针穿刺（FNAB）的阳性率在60%-90%之间，这取决于结节的大小和部位。其主要并发症是气胸，多见于小病灶、位置较深的病灶或肺气肿患者，需进行引流者约5%。②经支气管镜引导下肺活检（TBLB）诊断率10―50%，

（3）其它检查 包括血液肿瘤标志物（TM）测定、血液结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、痰脱落细胞检查等对鉴别诊断也有帮助。

（4）外科手术 当预计恶性病变的可能性大于60―70%，其它检查方法不能给出明确诊断时，需要外科手术介入，以明确诊断并进一步治疗。手术可选楔形切除或肺段切除，术中需做冰冷切片。如冰冷切片考虑为良性病变，则仅做楔形或肺段切除；如为恶性病变，则需扩大手术范围和行系统淋巴结清扫。这些SPN大多为早期肺癌，术后预后良好，不需要化疗和放射治疗，5年生存率达90%以上。电视胸腔镜手术由于损伤小、术后并发症少，被越来越多的患者用于肺内SPN的手术治疗。