难治性小儿肺炎支原体肺炎12例临床分析

摘要：目的 提高对难治性小儿肺炎支原体肺炎（RMPP）的认识。方法 对难治性小儿肺炎支原体肺炎12例的临床资料进行回顾性分析。 结果 7例患者在激素治疗后1-3 d体温开始下降，l-7 d体温完全正常。5例激素治疗后3 天体温无改善，给予丙球治疗，其中3例体温在治疗后2-8 d完全正常，另2例经上述治疗10天疗效不佳，仍咳嗽咳痰，肺部影像学改变进展加重，转上级医院行电子支气管镜检查及多次支气管肺泡灌洗，1例诊断并发塑型性支气管炎，目前随访经灌洗肺不张明显好转，另1例继发支气管扩张，仍有反复咳嗽、咳痰。在本院平均住院时间（10.13±0.37）天。结论 RMPP的发生主要与MP对大环内酯类抗生素耐药、免疫因素参与、混合感染及未能早期诊断、误诊等有关。了解RMPP临床特点有利于早期诊断，动态检测特异性IgM抗体可以帮助尽早诊断肺炎支原体感染，病程早期（1-7d）PCR监测准确性显著好于首份血清MP抗体监测。合并感染时给予联合抗感染治疗，免疫损伤严重时合理应用甲基泼尼松龙、丙种球蛋白是RMPP的治疗关键，必要时支气管镜术治疗。

关键词：难治性肺炎支原体肺炎；痰PCR找支原体；酶联免疫吸附试验（ ELISA）法；红霉素/阿奇霉素；激素；丙球

RMPP是即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体肺炎，Tamura等将RMPP定义为应用大环内酯类类抗生素1周或1周以上，患儿仍有发热，临床症状和影像学表现持续加重。本病具有病情严重，容易出现肺内/外并发症、病程迁延或转为慢性肺炎等特点。为了提高大家对本病的认识，我们回顾性分析2012年1月～2013年1月在我院住院确诊为难治性小儿肺炎支原体肺炎12例患者的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料

选取2012年1月-—2013年1月我院住院确诊为难治性小儿肺炎支原体肺炎患者，男5例，女7例，年龄4岁—14岁，临床表现以下：均在基层医院拟诊肺炎支原体肺炎，予阿奇霉素10 mg/（kg·d），共3-5d，辅以化痰止咳退热剂等治疗1周左右后，仍持续高热、刺激性咳嗽、少数有咳淡黄色粘痰、皮疹、气促、头痛等；体征有肺部干湿罗音、单侧/双侧叩诊浊/实音及肺呼吸音减弱等；辅助检查有肝功能损害、体液免疫及细胞免疫异常，心肌损害、CRP均明显增高（23-116mg/L），胸片/胸部CT示肺部大片高密度肺实变，节段性/叶肺不张，单侧/双侧胸腔积液等。

1.2 误诊情况

难治性小儿肺炎支原体肺炎患者早期症状无特异性，极易造成误诊，本组病例中，有5例患者误诊，误诊率为41.67% 。其中误诊为细菌性肺炎1例，浸润型肺结核1例，过敏性肺炎1例，急性支气管炎1例，病毒性肺炎1例。误诊时间5～13天，平均9天。

1. 3 并发症和肺外表现

有4例并发胸腔积液，同时，肺外表现可累及神经系统、肾脏、肝脏、心血管系统、皮肤、胃肠、肌肉关节等脏器。

1.4 方法

予红霉素30 mg/（kg·d）分2-3次静脉滴注，5 -10d为第一疗程，继之予阿奇霉素序贯治疗，10 mg/（kg·d），每天一次，连服3d，停4天，根据病情和影像学改善情况，决定总疗程数，一般2—4疗程。合并细菌感染的加用头孢类抗生素（第二或第三代头孢）联合抗感染。所有患者在符合RMPP诊断后给予甲基泼尼松龙2 mg/（kg·d）静脉滴注，根据体温、呼吸系统症状的改善3 d后改为泼尼松口服，继用1-7d后停用，其中7例治疗有效。另有5例激素治疗后体温无下降、临床症状无缓解加用丙种球蛋白治疗400 mg/（kg·d），连续用5 d。其他治疗包括氨溴索化痰促纤毛运动，硫酸沙丁胺醇、布地奈德雾化、营养心肌、护肝、脱水降颅压、免疫调节剂、支气管镜术治疗等。

2. 结果

7例患者在激素治疗后1-3 d体温开始下降，l-7 d体温完全正常。5例激素治疗后3 天体温无改善，给予丙球治疗，其中3例体温在治疗后2-8 d完全正常， 另2例经上述治疗10天疗效不佳，仍咳嗽咳痰，肺部影像学改变进展加重，转上级医院行电子支气管镜检查及多次支气管肺泡灌洗，1例诊断并发塑型性支气管炎，目前随访经灌洗肺不张明显好转，另1例继发支气管扩张，仍有反复咳嗽、咳痰。在本院平均住院时间（10.13±0.37）天。

3.讨论

RMPP的发生主要与MP对大环内酯类抗生素耐药、免疫因素参与、混合感染及未能早期诊断、误诊等有关。了解RMPP临床特点有利于早期诊断，合并感染时给予联合抗感染治疗，免疫损伤严重时合理应用甲基泼尼松龙、丙种球蛋白是RMPP的治疗关键。支原体肺炎直接损害可致呼吸道纤毛损伤，免疫损害可导致体液及细胞免疫异常，CD4+下降较常见，故可以合并细菌感染，特别是在RMPP治疗效果欠佳时应考虑本因素，及时行痰培养。在高度怀疑合并细菌感染时应用广谱抗生素联合治疗，并根据药敏及时调整治疗。本研究中1例患儿合并肺炎链球菌感染，在激素和丙球治疗后持续中等度发热，根据药敏结果应用阿莫西林2d后体温正常。

少数RMPP感染患儿血常规检查示白细胞、中性粒细胞计数升高，但无细菌性肺炎反应明显。CRP多明显增高。RMPP感染患者确诊需要病原学检查依据，由于实验室条件限制，不能行支原体培养，只能行血清学检查，MP - IgM是机体受支原体感染时最早出现的特异性抗体， 主要是基于人体感染肺炎支原体后，在人体内会产生一种特异性抗体（MPIgM） ，它于发病后1周左右可检出， 10～20d达高峰， 12～16周转阴，故动态检测特异性IgM抗体可以帮助尽早诊断肺炎支原体感染，其敏感性高。另外PCR法具有实验时间短、高特异性和敏感性，不存在交叉反应和放射性污染的优点，并且对非肺炎支原体感染患者的研究表明，其咽部极少带有该病原体，故对PCR法检测的准确性提供了保证，病程早期（1-7d）PCR监测准确性显著好于首份血清MP抗体监测。

MP与心、肺、肝、脑、肾和平滑肌有部分共同抗原，感染后引起相应组织产生抗体，形成免疫复合物，引发免疫反应，从而出现较多肺外症状。肺外损害用激素治疗有效，辅以必要相应对症治疗，肺外症状于疗程结束时大多痊愈，表明肺炎支原体肺炎所致肺外损害多为一过性，一般不会引起严重脏器功能障碍.

总之，今后在临床工作当中，凡是急性呼吸道感染者，若出现刺激性干咳、发热，白细胞及中性粒细胞计数正常或升高不明显，且用β内酰胺类抗生素治疗3天后效果不佳者，需要考虑肺炎支原体肺炎的可能，常规抽血检测血清MP - IgM 抗体和痰PCR找肺炎支原体，以避免延误诊治，明确RMPP诊断的患儿，如出现持续高热大于7d、CRP≥40mg/L、肺不张及胸腔积液，PPD阴性，予红霉素治疗第一疗程，有利于控制支原体血症，继之予阿奇霉素序贯治疗，一般2—4疗程，彻底清除肺炎支原体。合并细菌感染的加用头孢类抗生素（第二或第三代头孢）联合抗感染。及时加予激素和/或丙球治疗，必要时支气管镜术支气管肺泡灌洗，可减少BO、支气管扩张、肺不张、透明肺、肺间质纤维化、塑型性支气管炎等肺部后遗症发生，同时针对不同肺外并发症予相应对症处理改善预后。

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