肩胛骨骨折手术治疗临床分析

摘要：肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨, 位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋。可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。现以诊治的肩胛骨骨折手术为例，探讨肩胛骨骨折手术治疗临床分析。

关键词：肩胛骨,骨折,手术,治疗

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0103-01

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院手术治疗肩胛骨骨折33例,男19例,女14例。年龄9～64岁。受伤至手术时间:1～5d。交通事故伤21例,坠落伤10例,重物压伤2例。肩胛骨骨折部位:体部骨折24例,颈部骨折9例,其中13例合并肩胛冈骨折,5例合并锁骨骨折,10例合并肋骨骨折。均行X 线摄片检查,有20 例行螺旋CT 检查,13 例行CT三维重建检查。33 例均行切开复位,1～2 块重建钢板或1/3 管形钢

板螺丝钉内固定术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方法:全部采用后入路,切口起自肩峰后缘,沿肩胛冈和肩胛骨内缘,呈弧形,至肩胛骨下角,自肩胛冈切断三角肌后部纤维起点,向外下方翻开,显露冈下肌小圆肌,由此二肌间隙进入显露肩胛骨体部颈部。在剥离肩胛骨颈部外缘时,应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。对肩胛骨体部颈部骨折多采用接骨板内固定。于肩胛骨的肩胛冈或颈部或体部外缘的骨质上选用6～8孔的重建钢板或1/3管形钢板螺丝钉行内固定术。因肩胛骨外缘骨质较厚,便于螺钉固定。可将钢板折弯后适应不规则的骨嵴。根据骨折不同部位选用肩胛骨后侧倒“L”形切口不同阶段,切口大小满足骨折手术即可。切口剥离时应注意勿伤及旋肩胛动脉、旋肱后动脉及肩胛上神经、腋神经,显露骨折后予复位。肩胛骨颈下部和外侧缘骨折可采用肩胛骨外侧缘直切口,暴露充分,手术方便。喙突骨折及关节盂前骨折采用前入路。肩胛骨的肩胛冈、外侧缘、肩胛颈骨皮质具有足够的厚度及强度,是良好的螺钉固定部位,可用预弯塑形的重建钢板固定;肩胛骨内侧缘骨皮质较薄,螺钉容易拔出,尽量避免在此固定钢板。如该处骨折在外侧缘骨折固定后仍不稳定,可适当选用钢丝或粗丝线固定。肩胛盂骨折可使用可吸收螺钉、空心钉或拉力螺钉固定。肩峰骨折、喙突骨折及关节盂前骨折可用空心钉、拉力螺钉、克氏针或张力带钢丝固定。

1.2.2 术后处理:术后常规置负压引流管,引流24～48h，术后用三角巾或手肘固定吊带悬吊保护伤肢1～2周后,开始做摆臂锻炼,术后3周开始主动锻炼,逐渐增加锻炼量和幅度,恢复肩关节功能。

2 结果

术后27 例获得随访,随访时间0.5～3 年,平均23 个月。骨折平均愈合时间8～10周，无切口感染。按美国肩肘关节医师学会的肩关节评分系统进行评定:患肩功能基本恢复,患肢肌力恢复正常。无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、神经血管损伤等并发症发生。

3 讨论

3.1 骨折的受伤机制及特点：肩胛骨骨折常由车祸伤,高处坠落伤,直接冲击伤等直接或间接暴力所引起,为高能量损伤。且多为多发伤、多发骨折,应特别注意并发胸、腹、颅脑等重要部位损伤的诊治。有时由于并发伤的病情较重,如检查不仔细,可导致肩胛骨骨折的漏诊。颈部骨折多由肱骨传导来的间接暴力所致,该处骨折多为嵌插性和粉碎性,体部骨折多为直接暴力所致。复合暴力可引起肩胛骨多处骨折,如颈部骨折伴体部骨折和/ 或突起部骨折等。

3.2 早期诊断与影像学检查:明确的外伤史及局部肿胀、畸形,常规X 线、CT 及CT 三维重建,明确肩胛骨的移位形成和骨折情况。X线摄片应采用多投照,判断骨折情况,如辅以CT检查,能更准确的了解骨折特征,减少漏诊。近年应用螺旋CT三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态, 从而为制定合理的手术方案及选择内固定方法等提供了依据。

手术指征及内固定物的选择。对移位较轻,稳定性好的肩胛骨骨折应采用非手术疗法,对严重移位和不稳定的骨折需行切开复位和内固定手术。结合本组资料及有关文献,手术指征大致如下:体部粉碎性骨折并移位明显,不稳定的肩胛颈骨折,肩胛盂骨折累及关节面超过1/4或移位超过5mm,肩峰骨折、喙突骨折存在移位,或并发锁骨骨折,肩锁关节脱位,以及喙突骨折并发神经损伤。肩胛骨体部粉碎性骨折虽被归类为关节外稳定性骨折,但骨折处会产生较大的血肿,可引起肩袖肌肉痉挛,移位的骨片有时会向后刺人肌肉,向前刺激胸膜,使患者无法早期活动。而骨折愈合过程中产生的骨痂,软组织肌肉的粘连以及肩胛骨的畸形愈合也会影响肩胛胸壁关节的活动度,使肩关节活动受到影响。通过手术使骨折得到良好的复位及固定,能够早期开始功能康复锻炼促进上肢功能的恢复。关于手术时机,应视患者全身情况稳定后限期手术。一般2周内手术,有利于术中整复,提高远期疗效。对于内固定物的选择,肩胛颈部或体部及肩胛冈骨折,选用重建钢板固定效果较好。对严重粉碎骨折,可用预弯双钢板进行固定,有时可辅以钻孔钢丝、粗丝线或可吸收线固定。肩胛盂骨折、肩峰骨折、喙突骨折可用可吸收螺钉、空心钉、拉力螺钉、克氏针或张力带钢丝固定。

参考文献

[1] 龚平,刘平静,陈明勇. 肩胛骨骨折手术治疗27例[J]. 中外医疗;

[2] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社