临床护理配合中西医治疗对慢性充血性心力衰竭的护理效果分析

摘要：目的 观察临床护理配合中西医治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）的护理效果。方法 将符合诊断标准的CHF患者233例，随机分为观察组和对照组两组。观察组118例，男67例，女51例、对照组115例，男65例，女50例，观察组在护理干预及西医用药的基础上，加服益心胶囊（处方组成：党参、黄芪、麦冬、五味、熟附子等）口服一次4粒tid饭后服用；对照组除中药制剂益心胶囊外，西药治疗与观察组相同。全部病例均治疗2周为1疗程，治疗3个疗程（6周）观察疗效。结果 观察组治疗后总有效率为97.46%，而对照组为71.3%，二者比较有显著差异性（P

关键词：慢性充血性心力衰竭；益心胶囊/西医疗法；护理效果

中图分类号：R764 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-03

自2010年4月～2012年5月对来我院就诊的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用护理干预及中西医结合治疗的方法取得了显著疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象均来自2010年4月～2011年5月来我院就诊的慢性充血性心力衰竭的患者，将符合上述诊断标准的CHF患者233例，随机分为观察组和对照组两组。观察组118例，男67例，女51例；年龄52～78岁，平均60.6岁；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，风心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分极（按NYHA标准）：心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级38例，Ⅳ级24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。对照组115例，男65例，女50例；50～76岁，平均60.8岁；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，风心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。两组病例病程及轻重程度基本相似，具有可比性。

两组年龄、病程、中医辨证分型、均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组先行西医治疗常规给予吸氧、卧床休息，清淡饮食、合理利用强心利尿扩血管药物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；开搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安体舒通20mg bid；缓释钾0.5g tid。并运用广谱抗生素控制感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡。

在以上西医用药的基础上，加服益心胶囊，其处方组成：党参30g 黄芪30g、麦冬15g、五味子15g、熟附子10g、当归15g、丹参30g、泽泻20g、车前子15g、制香附15g、广木香10g、炙甘草15g、人参15g、桂枝12g、白术15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，将以上中药18味先行炮制，按处方配料、烘干、粉碎、过100目筛、混匀，取上述药粉装0号胶囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid饭后服用；对照组只用上述西药治疗。全部病例均治疗2周为1疗程，治疗3个疗程（6周）观察疗效。

1.3 护理措施

1.3.1 一般护理

（1）卧位

协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿。

（2）活动与休息

根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。

1.3.2 饮食护理

给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。

（1）限制盐的摄入

限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2～3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800～1200mg（1g盐含钠390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠、低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。

（2）限制水分

严重心衰病人，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。

（3）少食多餐

由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。

（4）忌饱餐

饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。

（5）多食蔬菜及水果，保持大便通畅心衰时，病人由于卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素的影响，病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠、直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。

1.3.3 症状护理

（1）呼吸困难。（2）水肿。（3）疲倦、乏力心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力，经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。

1.3.4 并发症的预防及护理

（1）压疮

右心衰和全心衰的病人，由于体循环的淤血，身体下垂部位（骶尾部、会、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧骼棘。应协助病人经常更换；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。

（2）血栓性静脉炎

右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，防止某些药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。

（3）坠积性肺炎

左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效地咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。

1.3.5 用药护理

治疗心衰的主要药物包括3类：强心剂、利尿剂和血管扩张剂。治疗过程中，个体差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。

（1）洋地黄类药物

洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，用药安全窗很小，而且个体差异大。一旦出现中毒表现，应立即协助医生进行处理：①停用洋地黄。②补充钾盐，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常。洋地黄中毒的预防包括：①给药前仔细询问病人的用药史，尤其是新入院病人。②给药前，准确测量病人的脉搏（时间不能少于1分钟），注意节律和频率，并作好记录。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。③掌握病人的进食情况，注意观察有无低钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。④同时使用利尿剂的病人，严格观察病人的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助病人服药到口。

（2）利尿剂

电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。特别是低血钾和高血钾均可导致严重后果，应随时注意观察。

（3）血管扩张剂

①在使用硝普钠时，要严密监测血压，根据血压调节滴速，开始滴速为每分钟12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分钟递增5～10μg；注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6～8小时更换；应交待病人不要自己调节滴速，改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压发生；长期用药者，应监测血氰化物浓度，防氰化物中毒。临床用药过程中发现老年人易出现精神方面的症状，应注意观察。②硝酸甘油：临床上用药的个体差异较大，特别是老年人容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变时易出现直立性低血压，应注意防护。用药时从小剂量开始，严格控制输液速度，做好病人及家属的宣教工作，取得配合。

1.4 统计学处理

全部数据统计学处理，参数以X±S表示，计量资料比较用t检验，方差不齐者用t’检验。P

2 结果

2.1 疗效判断标准

显效：心功能进步两级以上，而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步一级而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显改善或加重或死亡。

2.2 治疗3个疗程后两组疗效比较（见表1）

2.3 治疗前后左室收缩，舒张功能参数比较（见表2）

2.4 安全性评价

由于CHF的发生机制与发展过程极为复杂，有些问题迄今也未阐明，致使部分病人症状持续而对各种治疗反应不佳。成为难治性或顽固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本证用西医治疗，只是对症处理，控制急发症状，复发率高。该研究力求在西医治疗的基础上，依据中医辨证理论，辨证论治，以益气温阳，化瘀行水为法则，达到标本兼治，回阳救逆，益气固脱的作用。观察组采用纯中药制剂益心胶囊再配合西药治疗，疗效优于单纯西药治疗。现代药理研究表明，党参、黄芪等可改善周围微循环，增强心肌收缩力，提高心排血量，减少心肌耗氧量，从根本上改善心功能。泽泻、车前子等利尿可缩短疗程，使洋地黄用量减少，毒副作用减轻，充分发挥中西医结合优势，提高临床疗效。同时中药制成胶囊剂较水煎剂更易于服用，质量易于控制，尚未发现任何毒副作用。远期疗效比较，亦说明中西医结合的综合疗效优于单纯西药治疗。

3 讨论

慢性充血性心力衰竭（简称CHF）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心功能障碍，即使发挥代偿能力，所排出的血液仍不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，为临床常见而严重的综合病症[1]。

CHF可由各种器质性心脏病引起，但90%见于冠心病与高血压性心脏病，其他常见病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。据Paul等估计，各种器质性心脏病患者中，约半数以上最终发展成CHF，且随年龄的增长而显著增加。

近10年来，缺血性心脏病之死亡率明显下降，高血压之控制率明显提高，但CHF之发病率与死亡率却未见降低。据国家健康统计中心估计，从1992年至2002年，我国CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我国CHF患者每年多达680万例，每年新发病例约60万。CHF发病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF发生后影响其预后的主要因素是：原有器质性心脏病的严重程度，年龄高低及心功能状态，严重心功能障碍对其预后具有决定性意义，心功能（NYHA）IV级之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治疗上单用西医或单用中医治疗效果都不很理想。

该研究我们采用中西医结合治疗的方法，先用西药控制急发症状而治其标，再用中药按照CHF发病的病因病机及治疗原则以治其本，达到标本兼治的目的。就中医而言CHF属祖国医学心悸、喘证、水肿、痰饮等病范畴。由慢性迁延、心气亏虚、心阳不振、久则脾肾俱损而致气滞、血瘀、水停。形似有余、内实不足[2]。若单用行气破瘀逐水，则犯“虚虚”之戒，虽可取效一时，旋即可致阴竭阳亡而使病情危笃。益心胶囊以补气温阳养阴、行气活血利水为立法基础，重用党参、黄芪、熟附子等温阳益气、扶正克标，配用当归、丹参、泽泻、车前子活血利水，佐以五味子、麦冬滋养心阴，香附、广木香理气宽胸以助血行、化水湿[3]。诸药相伍，寓攻于补，通补兼施，寒温并用，而达通阳复脉之功。

慢性充血性心力衰竭病人的休息原则：一度心力衰竭病人可参加轻度活动，但应注意休息；二度心力衰竭的病人则需限制活动，延长卧床休息时间；三度病人以绝对卧床休息为主。

卧床病人并发症的预防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水肿、呼吸困难而表现为强迫，病人不能活动或活动受限，加之缺氧、末梢循环差，极易发生褥疮，故应加强皮肤护理，预防褥疮。对伴有高度水肿的病人，在保持皮肤清洁、干燥的同时，注意避免划破、磨擦等，保持皮肤的完整性，防止皮肤破溃、感染不愈。水肿较重的部位如会，可用50%硫酸镁湿敷。（2）长期卧床病人易发生下肢深静脉血栓，可每日按摩下肢，鼓励并协助病人在床上做主动或被动的肢体伸屈活动。尽量避免在下肢静脉输液。注意观察下肢皮温、颜色，有无肿胀和疼痛，如有变化，提示有血栓形成，应及时与医生联系，并采取治疗措施。同时病人应绝对卧床，肢体抬高于心脏平面以上，避免大幅度活动、剧烈咳嗽和用力排便，以防栓子脱落而引起肺栓塞。（3）卧床病人由于改变，活动量减少而出现便秘，因此应食入含纤维素较多的食品，多食蔬菜、水果，养成定时排便的习惯，必要时服用缓泻药物。饮食原则：限制钠盐的摄入，心功能Ⅲ级时，限制膳食含钠量为1.2g-1.8g，心功能Ⅳ级时，含钠量应小于1g。但限制过严可引起低钠血症。当合并稀释性低钠血症时，应限制水的摄入。另外，为避免增加心脏负担，需少量多餐，进食易消化的食物。心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安、紧张恐惧及悲观失望等，以致病情加重。因此，应帮助病人认识本病的特点，教会病人自我护理的方法，介绍如何予以呼吸道感染、避免过度劳累及饮食原则等。多给予病人鼓励和支持，讲明心理因素对疾病的影响，稳定病人的情绪，增强治疗信心。

参考文献

[1] 张子彬.心力衰竭[M].济南：山东科学技术出版社，2005：102.

[2] 江苏新医学院.中药大辞典（上）[M].上海：上海科学技术出版社，2005：32.

[3] 韩明向，周宜轩，倪恩荣，等.人参注射液治疗心气虚证的临床研究[J].中医杂志.2007，33（2）：43.