浅谈实现医疗保障城乡统筹的必要性

摘要： 我国医疗保险制度不断发展和完善，在解决群众“看病难、看病贵”的问题上发挥了重要作用，然而，长期以来中国城乡分割的医疗保障制度并没能发挥其促进社会公平的作用，因此，必须从根本上改革长期以来形成的城乡严重不平等的社会制度。

关键词： 医疗保险；城乡统筹；必要性

中图分类号：R197.1 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前医疗保障制度运行现状[1]

我国医疗保障制度呈现多元分割独自运行的体制：城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度以就业为标准，双轨并行；城乡医疗保险和新型农村合作医疗制度之间以户籍为依据，各自独立运行；独立于职工医疗保险之外的部分地区机关事业单位公费医疗；以及各种形式的医疗救助，这四大板块构成了我国目前的医疗保障制度。这种制度既没有遵循社会保险的大数法则，又影响医保基金的可持续发展，不利于社会共济分担风险，同时又限制了各类人群的流动、就业和社会稳定与安定。

2服务主体不统一，缺乏管理效率

目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，而新型农村合作医疗由卫生部门管理，医疗救助由民政部门管理，各种医疗保障服务主体不统一，缺乏管理效率。虽然各类医疗保障具有同质性和共同点，但目前在管理上各自却遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及标准，甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着各不相同的差别，管理机构重复设立严重，无论从成本，还是从管理效果考虑，都缺乏效率。

3各种医疗保障制度之间的待遇悬殊，缺乏公平[2]

各项医疗保障制度本身是在特殊的政治、经济背景下产生的。在全民所有制和集体所有制企业改制中需要把大批职工推向市场的时候，遂开始着手建立城镇职工社会医疗保险制度；后来当城镇职工社会医疗保险覆盖面较窄而导致绝大多数人被排斥在医疗卫生保障范围外后，诱发了很多集体性事件，才着手建立城镇居民基本医疗保险制度和新农合医疗保障制度，各种医疗保障之间存在明显的界限。

从上述制度产生的背景看，很容易就识别出，它是从受益的目标人群来分类的，三种制度在参保人群、筹资标准、管理办法、经办服务和报销比例等方面都存在着很大的差异，同时由于医疗卫生资源分布严重不均，导致农村兄弟人均占有的卫生资源大大低于全国的总体水平，而拥有高、新、尖技术、设备和人才的医疗机构大多集中在大城市，农村的乡镇卫生院几乎没有，城乡之间医疗保障资源的不平衡相当突出，农村兄弟根本无法享受优质的医疗服务，或者说农村兄弟为了享受优质的医疗服务需要花费的代价很大，甚至无力承担。

4异地医疗保障管理机构缺乏对定点医疗机构的监管，给基金运行带来风险

除部分地区在一定程度上实现出院即报结算以外，大部分地区运行的并不顺畅，这样异地住院患者就得在出院后携带相关资料到当地的医疗保障机构报销，这样异地医疗保障管理机构就缺乏了对定点医疗机构的监管，事后监管也给医疗保障管理机构增加了很大的成本。再者，由于经济利益刺激，某些医院和医生采取诱导需求，不征求病人或家属的意见而乱开检查或药品、违反物价规定收费、转嫁病人费用等行为；甚至有定点医疗机构与参保人员合谋，将收治的患者住院期间不在医院接受治疗，利用做假账、假病历、出具虚假医疗票据和“挂床”住院等手段，骗取医疗保障基金；还有定点医疗机构串换自费项目，搭车开药，甚至给亲属拿药；乃至当事人利用医疗保障管理机构根本就不会耗费大量的人、财、物力，长途跋涉到异地医疗机构调查有关费用和材料的弊端，私刻公章，做假账、编造假病历，套取医疗保障基金，增加了医疗保障资金支出的负担，也给基金运行带来了很大的风险。

5患者异地住院，报销手续繁琐

本身患者身体上存在着疾患，是弱势群体，需要同情和帮助，可是患者出院后还得来回奔波准备相关资料到当地管理机构报销，有时候甚至往返几次都不能备齐所有报销材料，而且在材料备齐之后，并不能立即取回补偿款，还得等待相当长的时间才能拿回报销款，参保人员特别是农民兄弟对此怨声载道，强烈呼吁联网即报，这也是“十二五”规划亟需解决的问题。

6人工核算医疗费用给保障基金运行带来的风险

一方面，人工核算医疗费用既浪费人力，又耗费大量的财力和物力，而且容易出错，并且这种方式对事物的判断的结果，其主观意识较强，另一方面，这也给费用审核员在对待“家属”使用统筹基金支付医保范围外的项目、随意扩大支付范围时创造条件，这种方式缺乏严谨性，监督和公信力，把医疗保障政策的公平、公正和公开性踩在自己的脚下，甚至变成自己的“一言堂”，使得骗保变得相当容易。

7医疗保障管理机构供职人员，素质参差不齐

各种医疗保障制度具有很强的政策性，应该说，统一事件的处理结果应该是一致的，丝毫不差的，但由于管理人员的知识结构、专业背景、监管经验等方面的差别，其管理水平也各有高低，缺乏统一的认识和培训，从而导致不同的管理人员在对待相同的问题上，其处理的结果可能存在着或大或小的不一致，严重缺乏公平和效率；同时疾病本身的复杂性和不可预见性也增加了管理的难度，并且由于医疗服务行业的特殊性，即信息的不对称性产生的道德风险，还有医生本身的技术垄断，患者病情的多样化和不可比拟性，管理人员很难对各种医疗服务项目和收费的合理性做出判断。城乡统筹以后将会精简、合并部分管理机构的职能，培养一批从上到下认识统一、资源共享、办事高效、人员素质较强的管理队伍。

城乡统筹是一项系统的工程，也是一个造福万民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中国地大物博，起点低，底子薄，并且每个地区的具体情况也各不相同，都是一个不断摸索的过程，更不能盲目的互相照搬照套，各个地区应该根据自身实际情况逐步实现城乡统筹，这个过程也许很长，也有可能很短，甚至在这个过程中也会出现失败，但这是向大市统筹高度跨越的跳板，也是实现全国医疗保障统筹的必经之路。

参考文献：

[1]康彩霞，王宏.城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨[J].价值工程，2010（11）.

[2]王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障，2008（8）：16-18.

[3]杨小丽等.构建城乡统筹医疗保障制度的核心议题[J].重庆医学，2009，38（21）：2754-2755.