妇产科手术泌尿道损伤的临床分析

摘要：女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，为了减产科手术中泌尿道损伤的发生，使之得到及时的诊断和处理，最大限度的降低并发症的危害，对我院2010―2012年妇产科手术引起的11例泌尿道损伤的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

关键词：妇产科手术 泌尿道损伤 临床分析

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0164-01

女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，为了减产科手术中泌尿道损伤的发生，使之得到及时的诊断和处理，最大限度的降低并发症的危害，对我院2010―2012年妇产科手术引起的11例泌尿道损伤的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。2010―2012年我院妇产科手术泌尿道损伤共11例，其中膀胱损伤7例，输尿管损伤3例，尿道损伤1例。年龄20～68岁，平均41.5岁。

1.2 损伤部位及处理。

1.2.1 膀胱损伤。剖宫产术中损伤4例，2例有剖宫产手术史，开腹时膀胱腹膜广泛粘连，分离提夹切开腹膜时损伤；1例切口过低，将膀胱误认为腹膜切开，发现尿液流出始知误伤；1例膀胱发育异常，导尿后膀胱底仍达脐平，切开腹膜时直接进入膀胱。妇科术中发现膀胱损伤2例，均有剖宫产史，1例子宫前壁肌瘤阴式子宫肌瘤剔除术中阴道上叶拉钩上提用力不当致膀胱破裂；1例卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫肌腺病，腹腔镜下分离困难中转开腹分离粘连中膀胱剥破，6例均在术中发现损伤，及时行修补术。1例宫颈癌根治手术，术后4天阴道分泌物水样，尿管内有气体，膀胱注入生理盐水溶液后阴道内有美蓝溢出确诊，开腹行膀胱修补术。所有患者术后留置导尿管7―10d，抗感染治疗，均治愈出院。

1.2.2 输尿管损伤。1例剖宫产术中损伤，术中切口延裂大出血，钳夹止血时误夹输尿管，松解后观察输尿管蠕动好，无扩张未行处理；1例因子宫肌腺病盆腔有粘连，腹腔镜全子宫切除术中处理左侧子宫血管时误切断输尿管，由泌尿科行输尿管端吻合术，放置输尿管导管，3周后膀胱镜取出；1例因异位妊娠、失血性休克手术，术中右侧输卵管膨大与盆壁有粘连，行右侧输卵管切除术，术后第3天患者腰痛明显，B超检查肾盂及输尿管扩张，静脉肾盂造影确诊，由泌尿科二次开腹行输尿管端端吻合术，留置输尿管支架3周取出。3例患者术后随访3―6个月，无肾积水或输尿管扩张，肾功能均正常。

1.2.3 尿道损伤中肾导管囊肿术中损伤1例，囊肿位于阴道前壁，囊肿剥除术中损伤尿道由泌尿科修补，术后留置导尿管，抗感染治疗，痊愈出院，随访6个月，无排尿困难。

2 讨论

2.1 泌尿系损伤常见原因。女性生殖系统与泌尿系统是同源及毗邻关系，由于生殖器官的疾病，膀胱及输尿管、尿道可与病灶紧密粘连、异位甚至受侵犯。既往有盆腔手术史、炎症、恶性肿瘤、子宫内膜异位症等造成盆腔粘连，破坏了膀胱子宫腹膜反折部及输尿管粘连移位，术中难以辨别膀胱界线及输尿管结构而致损伤。输尿管损伤多在宫颈癌根治术、卵巢癌等复杂手术时损伤，或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受损形成输尿管瘘；子宫下段肌瘤、子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤使输尿管受压、移位而损伤；剖宫产大出血紧急处理时将输尿管钳夹、切断；再次手术盆腔组织粘连、解剖变异，或者术者不熟悉盆腹腔解剖关系，盲目操作造成损伤。

2.2 泌尿系损伤的诊治。术中发现膀胱损伤应立即修补，缝合时注意切勿伤及输尿管开口，术后留置导尿7―10d；术后阴道分泌物水样、量多或导尿管无尿或尿少，膀胱注入生理盐水溶液后阴道内有美蓝溢出既可确诊，术后发现需保守治疗3个月，待瘘口局部形成，炎症反应基本消失后再行修补。输尿管损伤术中应注意：①发现管状断段应考虑到输尿管损伤，可向管状断段插入输尿管导管以证实。②手术野较多的渗出液，要明确原因。③发现输尿管扩张，要考虑到下段输尿管被误扎的可能。术后出现腰部疼痛、发热、尿液渗漏、腹部肿块或腹膜炎，甚至手术创口或阴道有尿液渗出要考虑到输尿管损伤；行静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查可明确诊断。术中确认输尿管被钳夹或缝扎，应立刻解除，若钳夹或缝扎时间短且损伤不明显，可将输尿管放置观察蠕动情况，输尿管蠕动好可不加以处理，若损伤明显且丧失蠕动功能，轻者可放置输尿管导管，重者可考虑切断后行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。术后发现输尿管损伤超过8d，如已出现输尿管瘘，应在手术后3―6个月待炎症消失后再行修补吻合术；术后3个月以上若发现损伤侧肾明显积水且合并感染，肾功能已完全丧失，应行肾切除术。

2.3 泌尿系损伤的预防。手术中尿路损伤应着眼于预防，妇产科医师必须熟悉局部解剖，尤其是尿道、输尿管、膀胱、子宫、卵巢的关系，还应认清输尿管、膀胱与周围粘连、扭曲、移位等异常解剖关系。术前应排空膀胱并保留尿管，术中仔细辨认膀胱界线，对于界线不明显者，于膀胱注入生理盐水溶液适度充盈寻找膀胱界线有很好指引作用；如膀胱与宫颈紧密粘连，应锐性分离，手按子宫下段，使膀胱子宫间隙粘连结缔组织保持一定张力，不宜忙目钝性分离，因分离不当可致分离过浅或过深，膀胱不易向下推移导致膀胱肌层撕裂甚至穿孔。滞产应及时正确处理，剖宫产在切开子宫前将膀胱下推，输尿管也随之移位，不致误伤；子宫切口撕裂缝合时若未注意解剖关系或因出血难以辨认，可以误伤。输尿管损伤常见部位多见于骨盆漏斗韧带、子宫动脉、主韧带、穹隆等处及缝合盆底筋膜时，对一些盆腔粘连严重、肿瘤大、肿瘤位置低等的可能致输尿管异位的手术，打开盆腔侧腹膜游离输尿管辨认其走行可避免损伤，在子宫良性肿瘤尤其有慢性炎症和子宫内膜异位症引起子宫颈后壁肠管粘连的子宫切除术中，可行筋膜内子宫切除术；在子宫全切除术或广泛子宫切除术要结束时，应检查输尿管，注意其蠕动，若发现输尿管增粗时，应考虑下端是否被结扎，宜将输尿管向下分离以确定是否存在梗阻，有梗阻及时解除，继续观察其蠕动及是否受损，能否恢复正常和是否需要进行处理。此外，术前应做好充分准备，必要时请泌尿科医师行输尿管插管，以便术中辨认，术中疑有病变累及输尿管或膀胱者，应请泌尿科医师一起处理。