78例胎盘早剥的早期干预及预后

【摘要】 目的：分析胎盘早剥的高危因素、临床特点及母婴并发症，探讨妊娠晚期胎盘早剥的预防、误诊原因、早期诊断及正确处理，以降低孕产妇及围生儿的死亡率。方法：对78例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，重型组46例，行剖宫产分娩45例（97.8%）；轻型组32例，剖宫分娩18例（56.3%）。分析发病诱因、临床表现及母儿预后。结果：妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的首要高危因素，占48.7%（38/78）。两组年龄、孕周、胎次、产后出血比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组产时出血率、DIC、子宫次全切除、新生儿窒息、死胎率和死亡率差异均无统计学意义（P>0.05）。两组剖宫产率、子宫-胎盘卒中率比较，重型组均大于轻型组，差异有统计学意义（P

【关键词】 胎盘早剥； 诊断； 处理； 预后

胎盘早剥是中、晚期妊娠出血的重要原因之一，大多见于妊娠28周以后，50%发生于临产之前[1]，是妊娠期严重的并发症。具有起病急、病情重、临床早期诊断困难、易误诊、预后差的特点，严重危及母儿生命安全。早期正确诊断、及时处理、可以改善预后，极大地减少孕产妇及新生儿的死亡率。现将本院近3年来78例胎盘早剥患者的临床资料作回顾性分析，为临床早期诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2013年1月在本院住院分娩共14 764例孕妇，诊断为胎盘早剥者78例，发生率0.53%（78/）。其中重型组46例，占58.97%（46/78）；轻型组32例，占41.03%（32/78）。年龄16～42岁，平均（27.6±2.4）岁、孕周22+3～42+4周、孕次1～6次。经产16例，占20.51%（16/78），初产62例，占79.49%（62/78）。两组比较年龄、孕周、胎次、产后出血差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法 根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为轻、重两型。轻型相当于SherⅠ度，重型相当于SherⅡ、Ⅲ度[2]。（1）轻型：以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。（2）重型：以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿。术后检查胎盘见暗红色血块牢固粘连于胎盘母体面，去除血块可见胎盘压迹。

1.3 辅助检查 实验室：血红蛋白

1.4 胎盘剥离面积及出血量 胎盘全部剥离者5例，占6.41%（5/78）；剥离面积超过1/2者18例，占23.1%（18/78）；剥离面积1/3以下者43例，占55.1%（43/78）；剥离面积1/4以下者12例，占15.4%（12/78）。平均出血量680.50 ml，其中≥500 ml者17例，占21.8%（17/78）；200～490 ml者61例，占78.2%（61/78）；失血性休克4例，占5.1%（4/78）。失血量最多为2600 ml，输血量最多为输同型去白红悬8 u、血浆800 ml。

1.5 新生儿疗效评价 阿氏评分是评价新生儿出生时窒息严重程度的方法。在婴儿出生后1、5、10 min，分别对心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项指标进行评分。1 min评分仅是窒息诊断和分度依据，5 min及10 min评分有助于判断复苏效果及预后。每项0～2分，满分10分。评价标准：0～3分为重度窒息；4～7分为轻度窒息；8～10分为正常新生儿。

1.6 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 胎盘早剥发病诱因 妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因，占48.7%（38/78），其次为胎膜早破，占15.4%（12/78），再次为外伤及性生活，占7.69%（6/78），见表1。

2.2 胎盘早剥的症状及体征 主要表现为突发性的持续性腹痛、宫底升高、板状腹、阴道出血及胎心异常，见表2。

2.3 胎盘早剥与孕产妇预后 轻型胎盘早剥者32例，发生率41.0%（32/78）；重型胎盘早剥者46例，发生率59.0%（46/78）。重型胎盘早剥的剖宫产率、子宫-胎盘卒中率均大于轻型胎盘早剥者，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表3。

2.4 胎盘早剥与围生儿预后 两组新生儿的重度及轻度窒息率、死胎率和死亡率比较差异均无统计学意义 （P>0.05），见表4。

3 讨论

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，是临床较少见的产科急症之一，原因不明。可能与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高、孕妇有血栓形成倾向、多胎妊娠、胎膜早破等有关。其发病机制是胎盘部位的底蜕膜螺旋小动脉痉挛，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂出血、形成血肿并逐渐扩大，使胎盘与子宫壁分离[3]。随胎盘早剥面积加大，剥离坏死组织进入母体循环，激活外源性凝血途径，造成血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗，导致DIC[4]。

3.1 胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的病因及发病机制尚未完全阐明，其与妊娠期高血压疾病有明显的关系[5]，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因，妊娠期合并高血压发生胎盘早剥者较正常妊娠高5倍[1]。由于子宫-胎盘血流灌注不足，特别是重症患者，其胎盘绒毛发生出血、坏死、梗塞而形成胎盘后血肿以致胎盘早剥，病情严重者出现失血性休克。其次为胎膜早破，原因可能与宫腔感染、嗜中性粒细胞的侵润使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜的细胞粘附减弱有关[6]。胎膜早破发生胎盘早剥是未破膜孕妇的3.58倍，当合并宫内感染时，发生胎盘早剥的危险系数上升为9.03[7]。再次为腹部外伤、、胎盘早剥病史、宫腔内压力骤减、高龄、多胎妊娠、羊水异常等。

3.2 胎盘早剥的诊断 胎盘早剥的早期诊断极为重要，主要以病史、体征为依据。最常见的典型症状是突发性的持续性腹痛伴阴道出血，国内发生率0.46～2.1%，再发率8.8%[7]。围生儿死亡率为11.9%，是无胎盘早剥的25倍[8]。前次妊娠合并胎盘早剥的妇女再次妊娠后发生胎盘早剥的风险是无早剥病史患者的15～20倍，且早剥孕周提前1～3周[9]。

典型症状的胎盘早剥不难做出诊断，具有发病急、突发性的持续性腹痛伴阴道出血、板状腹、子宫高张无间歇、宫底升高、压痛明显、阴道出血与贫血不成正比、胎心异常或消失。B超提示：胎盘附着处增厚或胎盘后血肿。胎监：胎心基线持续偏低、频发晚期减速、胎心急剧下降。

胎盘早剥通常可以依据病史做出正确诊断，最终证实为胎盘早剥的患者大约80%合并不同程度的阴道流血，20%为隐匿性胎盘早剥，可能误诊。有阴道少量出血的轻型胎盘早剥极易误诊为先兆临产、早产或前置胎盘。胎盘早剥应与先兆子宫破裂相鉴别，及时了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍。当胎盘附着于子宫前壁，如出现子宫高张、腹部隐痛、压痛或伴有反跳痛、阴道出血或不伴有阴道出血、胎心异常者，B超提示：胎盘增厚、胎盘后血肿或胎盘回声不均时、可确诊胎盘早剥。发现不明原因的血色素短期急剧下降、胎儿宫内缺氧、频发晚期减速可以确诊胎盘早剥。

妊娠期高血压疾病的胎盘床血管病变可致胎盘早剥，其治疗中如果出现恶心、呕吐、腹胀不适、子宫高张、子宫局部压痛、肉眼血尿、伴有胎心异常或消失的应高度怀疑胎盘早剥。对无明显诱因的阴道中量或多量流血、伴有或不伴有血块、胎心正常无其他阳性体征的，排除前置胎盘后应高度怀疑胎盘早剥。对怀疑胎盘早剥者，应定期复查血常规、凝血四项、血小板。妊娠早期、中期反复出现阴道出血的，这一症状是胎盘早剥的危险因素。

3.3 误诊原因 B超是目前产前诊断胎盘早剥的重要辅助检查，可协助了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，明确胎儿大小及存活情况。单纯或过分依赖B超极易误诊或漏诊，超声阴性不能排除胎盘早剥。B超诊断胎盘早剥阳性率约15%[2]。B超声像图表现为：（1）胎盘边缘血肿；（2）胎盘后血肿；（3）胎盘不同程度增厚；（4）胎盘与子宫壁之间新月形液性暗区；（5）彩色多普勒显示剥离部位胎盘基底部血流缺失，血肿区域无血流信号[10]，（6）绒毛膜板向羊膜腔隆起。如B超未发现早剥或不能肯定时不可盲目排出胎盘早剥的可能。对无原因的早产，当抑制宫缩无效或症状逐渐加重伴有胎心率的改变和胎监出现基线变异差时，应考虑胎盘早剥的可能。缩宫素引产，出现宫缩过强致胎儿宫内窘迫，对症治疗后胎心无明显改善的应考虑胎盘早剥。当胎盘附着于子宫后壁时仅表现为腰痛、盆腔深部持续痛的极易漏诊，应严格依据临床体征综合分析，结合胎监动态观察胎儿宫内情况，正确诊断，及时处理。对不明原因的宫内死胎，特别是孕妇较胖腹部脂肪较厚且伴有水肿的，因临床体征不明显极易漏诊。

3.4 胎盘早剥的治疗 胎盘早剥对母婴危害极大，母婴预后取决于处理是否及时恰当。一旦确诊，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式根据母儿情况、早剥程度、宫口开大等综合考虑，以剖宫产为主。对于Ⅰ度胎盘早剥，患者一般情况良好，宫口已开大，胎心正常，短时间能结束分娩的可阴道分娩。同时人工破膜使羊水缓慢流出，严密观察心率、血压、宫底高度、羊水性状、阴道出血及胎儿情况，一旦发现病情加重或胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束分娩。对于Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥者，胎儿多因缺氧而发生严重宫内窘迫而死亡，无论胎儿是否存活立即在备血及做好新生儿抢救情况下剖宫分娩。因为剖宫产能迅速取出胎儿、胎盘，促进子宫收缩，减少出血，迅速阻断促凝物质继续进入母血循环[11]，减少产妇子宫-胎盘卒中及DIC的发生。

剖宫产术前常规检查：血常规、凝血四项、肝肾功能及传染病并备新鲜血液、血浆、血小板等。胎儿娩出后，立即子宫底注射缩宫素针20单位，静脉加管缩宫素针20单位、加瓶20单位。卡前列素氨丁三醇针250 μg宫底注射预防出血。对于子宫不收缩或严重的子宫-胎盘卒中致无法控制大出血的行子宫捆绑术，结扎子宫动脉上行支。对于DIC早期给予肝素，当DIC危机患者生命时，在快速输新鲜血液、冰冻血浆及凝血因子的同时行子宫次全切除术。

3.5 胎盘早剥的预防 胎盘早剥对母儿预后影响极大，贫血、剖宫产率、DIC发生率均升高。新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率均明显升高。因此对妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期患者要加强监护、及时治疗、适时终止妊娠。妊娠晚期避免腹部外伤及性生活，避免长时间仰卧以减少胎盘早剥的发生。

产前保健是降低围产期母婴并发症，保护母婴健康的重要措施。因此应建立健全孕产妇三级保健制度，加强围产期保健。定期进行血常规、凝血功能及B超检查，及时发现异常如妊娠期高血压疾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病等，早期干预。严格掌握缩宫素使用指征，人工破膜在宫缩间歇进行；高危妊娠时禁止做倒转术以减少胎盘早剥的发生，降低母儿死亡率。

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（收稿日期：2013-05-21） （本文编辑：王宇）