国内外农村医疗保险论文

一、中日农村医疗保险制度的发展历程比较

（一）中国的农村合作医疗制度的发展历程

1938年的抗日战争时期在陕甘宁边区政府的组织下，由社会团体和个人出资创办了医疗卫生合作社。新中国成立后，在缺医少药的条件下，合作社社员自发缴纳一定的保险费，同时，合作社提供一部分资金作为资金来源，成立了农村保健站，并随着农村医疗卫生事业的发展，很快在全国范围内形成了农村医疗保健卫生网。本文将集体合作医疗称为农村传统合作医疗制度，该制度在新中国成立后，为广大农民提供了基本的医疗服务，但是，保障水平低，主要保障农民的小病为主，并不能分散大病的风险。1978年之后，我国开始经济体制改革，家庭联产承包责任制实施，使合作社逐渐被瓦解，致使以集体经济为基础的传统合作医疗制度也逐渐被瓦解。由于我国在医疗卫生领域实施市场化改革，再加上政府对药品监督不力，使得农民看病就医的医疗费迅速上涨，导致农村出现因病致贫、因病返贫的现象。据此，2002年国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出要建立以大病统筹为主的农民互助的新型农村合作医疗保险制度（简称新农合）。新农合从2003年至今，从试点运行到全面铺开，在全国范围内基本覆盖了广大农民，新农合制度运行稳定且不断被完善。

（二）日本的国民健康保险制度的发展历程

日本政府在1938年制定了《国民健康保险法》，本文称《旧国民健康保险法》，主要以国民健康保险组合（简称国保组合）为实施主体，以市町村和自营业者为单位，农民或自营业者可以任意加入国保组合。第二次世界大战之后，日本经济受到毁灭性打击，参与医疗保险者人数急剧下降，同时，国保组合的财政日益恶化，再加上医疗机构的药品和医疗资源的缺乏，导致旧国民健康保险制度名存实亡。日本约3000万的农林水产业者、自营业者、小型企业从业者相当于日本国民1/3的人口处于无医疗保险状态，日本政府为了使这部分人得到相应的医疗保障服务，在1961年修改了原来的《旧国民健康保险法》，制定了覆盖全市町村的《国民健康保险法》。为了确保国民健康保险制度的有效运行，日本政府从国家财政补贴国民健康保险支付，即每个国保参与者的医疗费用的两层由国家财政负担，其余部分由个人和保险机构承担。日本实现全民医保之后，对于老年人实施《老年人福祉法》，即65岁以上高龄者的医疗费由政府和地方公共团体来承担的医疗费全免政策。《老年人保健法》实施之后，高龄老人的医疗服务需求激增，老年人医疗费剧增，导致国民健康保险的财政难以承受，因此，日本政府为了医疗费负担的代际公平，在1982年废除了《老年人保健法》，并创设了支付一定医疗费用的老年人特定疗养制度和退职者医疗保险制度。2002年日本政府通过修改健康保险法修正案，将老年人的保障年龄和公费负担比例进行了上调，即负担医疗费的三层、乳幼儿则负担医疗费的两层、70岁以上老人原则上只需负担医疗费的一层。

（三）中日农村医疗保险发展历程的比较分析

日本在建立全民健康保险制度之前，医疗资源主要集中在城市之中，城乡之间医疗卫生资源分配不公平，据内务省社会局调查显示，都市每万人有10名医生，而农村每万人只有4.5名医生，连都市一半水平也达不到。由于农民医疗费负担能力低下，导致很多农民基本上无法获得医疗卫生服务，使农村出现因病致贫和返贫现象突出。日本政府为了减轻农民负担，缓解因病致贫和返贫的现象，建立了全民国民健康保险制度。因此，日本建立全民健康保险的历史背景和我国建立新型农村合作医疗制度的背景，具有相同点，即日本也是由于在农村地区出现农民因病致贫、因病返贫问题而建立了新型国民健康保险制度，而我国也是在农民因病致贫和返贫现象日益突出的背景下，建立和推广着新型农村合作医疗制度。与此相反，首先，日本的医疗保险制度比起我国的医疗保险制度起步早16年，而且日本是借鉴德国的医疗保险制度所建立起来的医疗保险，而我国是根据当时的情况在政府的引导下自发组织建立起来的传统合作医疗保险；其次，日本在建立农村医疗保险制度的整个过程中，都是以法律为依据，例如，制定《国民健康保险法》以政府行政力强制将所有农民纳入医疗保险当中，明确政府在国民健康保险中的组织地位和提供部分补助金的政府责任。纵观中日医疗保险制度的发展历程来看，我国政府没有制定过《医疗保险法》，都是以行政法规形式组织农民建立农村医疗保险制度，因此，政府在医疗保险制度中的责任并不明确，同时，政府由于责任的不明确导致政府职能会产生缺位现象或政府很难控制医疗费用的暴涨现象。

二、中日现行农村医疗保险制度的比较

（一）中日农村医疗保险制度覆盖范围的比较

据《2012年中国卫生统计年鉴》，我国2011年参与城镇职工基本医疗保险人数占全国总人口比例为14.8%、公费医疗保险人数占全国总人口比例为0.7%、城镇居民基本医疗保险人数占全国总人口比例为9.5%、共计城镇居民参加医保人数占全国总人口比例为25%；在农村农民参与新型农村合作医保人数占全国总人口比例为69.5%；而参加其他医保人数占总人口的比例为0.3%；处于无医保状况的人数占总人口的5.2%，其中农村无医保比例3.1%。此外，根据《2011年中国农民工调查监测报告》所示，我国农民工人数达25278万人，参加医疗保险的比例为16.7%，其中，东部参加医疗保险的比例为19.3%，中部参加医疗保险的比例为10.2%，而西部参加医疗保险的比例为11.1%。日本政府在1961年建立国民健康保险之后，实现了全民皆医保的目标。表1所示，日本医疗保险大致分为被用者保险（职域保险）和地域保险（国民健康保险）两大类：①职域保险中组合保健和政管保健是以民间会社社员、白领及其家属作为保险对象；共济组合是以国家和地方公务员、私立学校教员为保险对象；船员保险则以被雇佣的船员作为保险对象。②地域保险中的国民健康保险可以细分为以自营业者和农民为保险对象的市町村国保和以医生、律师、外国留学生等为保险对象的国保组合。根据厚生劳动省平成24年3月数据显示，农民、自营业者、医生、律师等参与的国民健康保险人数为3832万人，占日本总人口的29.7%；国家公务员、地方公务员、私立学校教员等参与的共济组合人数为919万人，占总人口的7.1%；覆盖中小企业的政府管掌健康保险即参与全国健康保险协会的人数为3488万人，占总人口的27.1%；而覆盖大型企业的组合管掌健康保险人数为2950万人，占总人口的22.9%。此外，船员保险人数占总人口的0.1%，高龄者保险者和其他生活保障人数占总人口的13%。比较分析中日农村医疗保险制度的覆盖范围可以得出，我国新农合制度近几年扩大了覆盖范围，但是，还有一部分人没有纳入到保障体系中，而日本在对各类人群进行划分的前提下，针对各类群体实行了不同的医疗保险制度，本文认为可以借鉴日本的成功经验根据职业类别将保险者纳入医疗保险之中，因此，农民工作为城市化发展的产物，可以直接纳入到城镇居民医疗保险体系中。

（二）中日农村医疗保险制度筹资方式的比较

筹资方式的优劣直接影响着医疗保险制度的稳定运行，因此，本文比较中日农村医疗保险制度的筹资方式。日本国民健康保险是以户为单位收缴保险费，其中个人承担的保险税是根据各市町村具体规定所决定，一般保险税的计算有三个标准：①所得比率，根据每个家庭前一年度的所得收入进行计算或者根据每个家庭所有资产进行计算；②均等比率，即根据被保险者总人数平均计算每个人均等缴纳的保险费；③平等比率，按照家庭平均计算每个家庭所需缴纳的保险费，因此，日本的保险费不同地区所缴纳的医疗费不同。日本政府对农村医疗保险的补贴比例为50%，而75岁以上高龄者只需缴纳10%的保险费。根据东中西部经济发展水平的差异，中央政府对东中西部地区的补贴比例也有所不同，而且我国各级政府对农民保险费的补贴比例为80%，地方省市县三级财政总体上按照3∶3∶4的比例配套补贴，若有省县、国贫县的地区可以同财政厅、卫生厅及省市、州县协调确定合理的配套比例，此外，我国暂无高龄者医疗保制度。从中日农村医疗卫生筹资方式上来说，我国政府对医疗保险费补贴80%比例要高于日本政府50%，但是，从绝对值来说，2009年日本政府补贴29246亿日元，而2009年我国政府补贴总额为12184.52亿日元（1日元=0.062人民币计算筹资总额再乘以80%的政府补贴比例），由此可以看出我国政府对于农村医疗卫生的财政投入力度还处于低水平。此外，日本的筹资方式是根据不同的收入或资产水平按比例收税即高收入者收取的税费要高于低收入者，而我国则实行统一标准，因此，我国的筹资方式在收入再分配功能上，要比日本的筹资方式效率低。

（三）中日农村医疗保险制度补偿方式的比较

我国的新型农村合作医疗试点运行主要形成了住院门诊统筹模式、家庭账户模式、住院统筹模式等三种补偿形式。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》指出，全国实行家庭账户的地区要逐渐调整为住院加门诊统筹模式，并鼓励符合条件的村卫生所纳入新农合定点医疗机构范围。全国主要以住院门诊统筹模式为新型农村合作医疗补偿方式，因此，本文以实行住院门诊统筹模式的吉林省进行分析。吉林省住院统筹实行两段式补偿，根据不同的医疗机构实施不同比例的补偿，同时，实行比例分段累加报销。2010年吉林省新农合封顶线每人每年设置为4万元，即住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累计补偿金额为4万。门诊补偿主要以普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊等三个方面组成，而且门诊补偿局限于县、乡、村三级医疗卫生机构，县级以上医疗机构不给予门诊补偿。门诊补偿比例需略高于住院补偿比例，不设起伏线，只设封顶线且县乡两级门诊补偿不得低于100元，村卫生所封顶线最高不得超过30元，慢性疾病原则上不设起伏线，封顶线根据各地实际情况制定，原则上不得低于3000元，同时，慢性疾病的补偿比例应略高于普通门诊补偿比例，特殊疾病需县级以上医疗机构给予补偿。日本的国民健康保险具有大致统一的补偿标准，而我国目前尚未形成比较统一的医疗费补偿标准，因此，本文以中部地区的吉林省为例进行比较分析，通过比较希望得到完善新农合补偿水平的一些启发。日本的患者在6～70岁之间个人承担医疗费的三层，其余部分由政府财政和保险机构承担，而70～75岁之间的老年人需要个人承担医疗费的两层，75岁以上的高龄者则只需承担医疗费的一层即可，6岁之前的儿童则承担医疗费的两层。日本政府对于医疗费用过高超出个人承受额度的情况下，实行高额疗养费制度，即为了减轻个人负担，对于医疗费超出个人承受额度的部分给予一定补偿的制度。图2所示，例如一般情况下，医疗费为100万日元时，个人需负担医疗费的三层即需负担30万日元，但是，当被保险者是低收入者时，被保险者只需负担87430日元的个人限度医疗费即可，剩余的212570日元由高额疗养费制度补偿。此外，个人承受额度是根据个人收入决定，主要分为高收入者、中等收入者、低收入者三类。比较分析中日农村医疗保险制度的补偿方式发现，我国政府对于医疗费用负担，根据不同地区有各种不相同的负担比例，但是，从全国来看，医疗费用报销比例大致维持在30%~50%，而吉林省住院补偿范围在20%~70%，门诊补偿水平还处于低水平。日本的补偿方式来说，患病患者只需负担医疗费的两层即可，说明日本国民健康保险的补偿水平要高于我国新农合补偿水平，因此，日本国民可以以低投入获得高质医疗，但是，政府无法控制医疗费用不断上涨的局面。此外，日本的高额疗养费制度是根据个人的收入状况，给予医疗费补偿，而我国的大病医疗补偿具有封顶线，这会大大降低农民的抗风险能力。

（四）中日农村医疗保险财政收支情况的比较

新农合基金管理实行以收定支、收支平衡、专款专用、封闭运行的方式，不得挪用或挤占。根据2010年中国卫生统计年鉴显示，我国新农合基金当年筹资总额大于支出总额，每年都有基金结余，从我国实行的以收定支，收支平衡的基金管理方式来说，当期基金结余从2005年逐渐递增至2008年的122.27亿元，政府为了抑制不断膨胀的医疗费用过高现象，实行的以收定支、收支平衡原则，使新农合基金结余过多，直至2009年当期基金结余下降到21.43亿元，这说明新农合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府财政补贴金额比保险税收入要高，而且日本政府在医疗费负担方面一直保持着较高的负担比例，但是，随着医疗费用的不断上涨，财政负担医疗费用的比例具有下降趋势。从国民健康保险的基金收支差额来说，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差额都出现了赤字现象，这与政府负担医疗费用的比例紧密相关，比如2009年（平成21年）日本政府负担国民医疗费的37.5%，保险机构负担48.6%，个人只需负担13.9%的医疗费用，因此，对于日本国民来说，个人支付较少的医疗费用就可以享受高水平的医疗服务，相反，对于日本政府来说，高额的国民医疗费用使日本政府身兼高额的债务。比较分析中日医疗保险基金收支情况来看，我国以收定支、收支平衡的基金管理方式能够保证新农合基金正常运行，而日本方面实行的是根据国民医疗服务需求，政府负担一定比例的医疗费，因此，日本国民健康保险基金近几年随着老龄化的加快，收支出现赤字，相反，我国新农合基金一直有结余现象，但是，日本国民健康保险基金运营方式可以为日本国民提供高质量医疗服务，而我国新农合基金虽然能够一直保持一定的基金结余，但对于农村居民的医疗保障水平则处于低水平。本文认为我国各级政府应加大财政对医疗卫生领域的投入力度，同时，在维持基金收支平衡的前提下，实现新农合基金最大限度的利用率，或许是未来能够提高新农合保障水平的一个途径。

三、日本国民健康保险制度对中国的启示

日本的农村医疗保险制度经过多年的发展，建立起了适合本国国情的具有独特性质的国民健康保险，因此，本文从横向和纵向视角比较中日两国农村医疗保险制度，探析日本国民健康保险制度的特点，最终总结出完善我国新型农村合作医疗制度的相关启示。

（一）尽快制定的《医疗保险法》

新农合制度稳定有序的发展，关系着广大农民群众的切身利益，因此，我国应该制定《医疗保险法》明确规定医疗保险、医疗服务机构与各级政府以及个人三方的法律责任、新农合的内容、监督管理体制、新农合基金筹资与补偿机制等，可以保证我国农村医疗卫生事业健康有序发展，可以抑制医疗费用不合理上涨，同时，将来有利于城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的统合，还有利于促进社会公平和正义。日本在1961年经过反复讨论和修改，最后以法律形式颁布了《国民健康保险法》，通过政府的强制力将全体国民纳入到医疗保障体系中，从而为日本国民的健康提供了有力保障，这也是日本国民健康保险制度的重要特征之一。我国在积极推进社会主义市场经济建设的过程中，必然要面对建立和健全社会保障体系，因此，新农合制度应该尽快纳入到法律框架中，不能只停留在各部门的条文规定层面。

（二）完善新型农村合作医疗制度的筹资方式

日本国民健康保险制度通过所得比率、均等比率、平等比率等方式对日本国民收取医疗保险费，而我国的新农合制度的筹资方式是根据政策规定的交付额度收取医疗保险费，因此，我国的新农合制度的筹资模式存在很大的风险性，即农民非常担心政策转变导致农民之前交付的医疗保险费付之东流。日本的国民健康保险筹资方式是建立在依法收取医疗保险费，即都是根据法律规定出明确的缴费额度，缴费额度的高低是根据收入的多少、资产多少以及所居住城市的人口决定的，因此，对于日本国民来说，人们参与国民健康保险的积极性是非常高，相反，我国的新农合制度近几年覆盖率达到了95%以上，但是，还没有探索出一个统一规范的、有法可依的新农合筹资模式，因此，本文认为除贫困家庭以外，根据农民的收入状况可以先试点运行所得比率和平等比率的保费筹资模式；其次，总结试点运行存在的问题和成功经验；最后，推广至全农村为新农合制度有效运行提供强有力的资金支持。

（三）政府财政应加大卫生投入力度

在全国卫生总费用的比例构成中，可以看出我国政府卫生支出所占比重都低于个人现金卫生支出和社会卫生支出，2008年政府卫生支出占卫生总费用的24.73%，而个人现金卫生支出则占了40.42%，政府财政投入明显不足，虽然从2006年开始政府卫生支出有增加投入的趋势，但是，与社会卫生支出和个人卫生支出相比，财政对卫生投入力度还不够。日本政府对于医疗卫生的投入力度是很大的，一直保持着比保险税投入还要高的政府财政补贴政策，其中大部分资金是投向弱势群体，如农民、孤寡老人等，日本国民健康保险的参与者以低廉的医疗费获得高质的医疗服务，因此，日本国民健康保险为日本国民提供稳定、廉价、高质的医疗服务是其特征之一。医疗卫生事业的发展不同于其他行业，它具有准公共物品的性质，如果没有强大的政府财政作为支撑，医疗卫生事业的发展会变得很慢，因此，我国政府应继续加大卫生支出，增加对新农合的投入力度，进一步提高新农合的保障水平。

作者：李盛基吕康银朱金霞单位：北师范大学商学院