双切口双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床研究

摘要：目的：探讨双切口双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效。方法：回顾性分析2007年5月～2011年5月间应用双切口双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折67例（SchatzkerⅤ型28例，SchatzkerⅥ型39例）。结果：本组病人均获随访，随访时间1年～2年零6个月，平均1年零5个月。术后3天X线片示股胫角（FTA）177°±2.9°，胫骨平台内翻角（TPA）87°±1.3°，后倾角（PA）9°±1.8°。术后3月、1年复查角度无明显丢失,差异无显著性意义（P>0.05）。术后1年膝关节美国特种外科医院（HSS）评分64-97分，平均86.4分。优良率91.04%。结论：采用双切口双钢板内固定能为胫骨平台粉碎性骨折提供良好的力学稳定性，降低并发症的发生率，获得理想的膝关节活动度。

关键词：胫骨平台骨折；骨折固定术，内；双切口；双钢板

中图分类号：R683.42

Abstract: Objective: To explore the treatment effect of two-incision double plating for tibial plateau comminuted fractures. Methods: From May 2007 to May 2011, 67 patients with tibial plateau comminuted fractures(Schatzker typeⅤ in 28, Schatzker type Ⅵ type in 39) were treated with double plates through double incision. Results: The patients were followed up for 1 year to 2 years and 6 months(mean one-year and five months).The X-ray of 3 days postoperation showed femoral-tibial angle (FTA) is 177 ° ± 2.9 °, the turning angle of the tibial plateau (TPA) is 87 ° ± 1.3 °, the post-inclination angle(PA) is 9 ° ± 1.8 °. After 3 months, 1 year the angles have no obvious loss, the difference was not significant (P> 0.05). 1 year postoperation knee Hospital for Special Surgery (HSS) score is 64-97 points(mean 86.4). Excellent rate is 91.04%. Conclusion: The method of two-incision double plating for tibial plateau comminuted fractures can provides good mechanical stability, reduce the incidence of complications, and obtain the desired active degree of knee joint.

Keywords: tibial plateau fractures; fracture fixation, internal; tow-incision; double plates

高能量所致的胫骨平台骨折，多伴有关节面矢状面的劈裂、剪切移位、关节塌陷，Schatzker分型属Ⅴ或Ⅵ型骨折[1]。传统的单切口双钢板虽然具有可以直视下进行复位固定、容易获得力学稳定性的特点，但软组织并发症的发生率高[2]。为了降低软组织并发症，增加骨折复位的稳定性，采用双切口双钢板治疗胫骨平台骨折逐渐增多。我院2007年5月～20011年12月收治复杂胫骨平台骨折67例，采用双切口双钢板的方法进行治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例中男62例，女5例。左侧35例，右侧32例。年龄18-50岁，平均32.4岁。按照Schatzker分型：SchatzkerⅤ型28例，SchatzkerⅥ型39例。全部为闭合性骨折。其中合并有半月板、韧带损伤及其他部位骨折共19例，车祸伤49例，高处坠落摔伤18例。术前常规X线正侧位摄片，全部CT或三维CT检查，部分患者行MRI检查。

1.2 手术方法

所有患者术前均经过跟骨牵引、消肿等处理，待软组织允许后再行手术治疗。患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或全麻，患肢上止血带，膝关节后方垫沙袋。采用前外侧切口显露外侧平台，后内侧切口显露内侧平台。先复位固定内侧平台，作为外侧平台的复位标志。首先沿胫骨内侧缘做后内侧切口，纵行劈开“鹅足”，暴露内后侧骨折块，牵引复位，恢复内侧柱力线。用1/3钢板或有限接触加压钢板于胫骨后内侧固定骨折。然后通过前外侧切口（切口间皮肤间距>7）暴露外侧柱，翻开半月板暴露胫骨关节面，用薄骨刀撬起塌陷关节面，使骨折块复位，塌陷处予以植骨填充。本组例植骨，其中例金世植骨灵。例自体髂骨。C型臂X线机确认关节面复位良好后，用T形或L形胫骨平台钢板固定。术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。对交叉韧带止点撕脱者用钢丝固定，对韧带断裂者留待二期处理，对半月板破裂者行同期修复。最后行膝关节侧方应力试验，了解关节稳定性。放置负压引流管后缝合切口。

1.3 术后处理及随访

术后48h内拔除引流管，术后即开始下肢肌肉等长收缩锻炼。所有患者均使用弹力绷带1-2周，以减少积血和伤口肿胀，同时抬高患肢。术后3d开始行CPM机功能锻炼，伴有半月板及侧副韧带损伤者石膏管型外固定时间延长至3周后在行膝关节屈伸锻炼，3个月内避免负重行走。患者术后3天、3个月及1年常规患肢摄片。在术后3天、3个月及1年的标准正侧位片上测量患肢的股胫角（FTA）、胫骨平台内翻角及后倾角度数。通过X线及临床检查判断骨折愈合时间。术后8-12周拄双拐部分负重行走，继续主动功能锻炼，逐步由部分负重过渡到完全负重锻炼，并记录患者完全负重行走时间。所有患者均获随访，术后1年测定患肢的膝关节功能，参照美国特种外科医院HSS膝关节临床功能评分标准进行评分[3]。四、统计学处理

所有数据均采用SPSS13.0系统处理，采用方差分析，P

2 结果

平均手术时间132min，术中失血量平均230ml，X线愈合时间平均14.2W，完全负重时间平均14.8W。术后3天X线片示股胫角（FTA）177°±2.9°，胫骨平台内翻角（TPA）平均87°±1.3°，后倾角（PA）平均9°±1.8°。术后3天、3个月及1年股胫角（FTA）、内翻角(TPA)和后倾角(PA)度数比较，差异均无显著性意义（P>0.05）。术后一年膝关节HSS评分平均86.4分(64-97分)，其中优36例，良25例，中6例，优良率91.04%。2例出现轻度膝内翻，无膝外翻，无骨折不愈合，无严重膝关节畸形，无钢板螺钉松动、脱出及断裂情况。

图.术后3天、3月及1年膝关节FTA、TPA、PA

变化情况（P>0.05）

3 讨论

高能量损伤所致胫骨平台骨折往往关节面粉碎严重，多同时伴有内侧半月板破裂、外侧副韧带复合体破碎、腓总神经及血管受损，且软组织严重损伤，属关节内骨折，治疗目的是在尽量保护软组织的前提下，恢复关节外形轮廓、轴向力线、关节稳定性及关节功能活动等[4]。就骨折本身特征而言，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折骨折多伴有关节面矢状面的劈裂、剪切移位、关节塌陷、骨折粉碎，股骨髁失去支撑，胫骨平台有向后侧移位或内翻的倾向，更有部分患者存在骨质疏松，单纯外侧支撑钢板的强度和力学效应不能满足复杂胫骨平台双髁骨折固定的需要，骨折稳定性没有保证，而双钢板固定可以为累及内外侧髁的胫骨平台骨折提供良好的力学稳定性，降低膝内翻和膝外翻的发生率。

临床采用膝正中切口双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折，以获得关节面的充分暴露，骨折准确复位并牢固固定，能够早期功能锻炼，最大限度地恢复膝关节功能[5]。然而胫骨上段前方软组织少，加上高能量损伤所致局部软组织严重挫伤，行膝正中切口时广泛剥离会加重软组织损伤，术后易发生伤口感染、胫前皮肤坏死、钢板及骨折外露、骨髓炎，甚至造成截肢。本组病例采用后内侧切口加前外侧切口的双切口方式，避开胫前血供薄弱区，避免对软组织的广泛剥离，保护了局部血液供应。

从胫骨平台粉碎性骨折的受伤机制分析，外侧平台关节塌陷和粉碎程度一般较严重，而内侧主要是剪力和韧带牵拉的作用，通常骨折块整体向后移位，因而其内后方常存在着一个大的关键骨块，我们先从后内侧切口复位内侧骨块，应用1/3钢板或有限接触加压钢板固定，把双髁骨折变成单髁骨折。然后利用前外侧切口做外侧支撑钢板固定，要注意钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质，并且螺钉的长度要求远端到达内侧骨折块并穿出骨皮质，以最大限度地防止关节面的塌陷。穿出内侧骨折块皮质的螺钉同时也把内、外侧骨折块可靠固定，再通过内外侧钢板与骨干固定来保证固定的强度。

对于胫骨平台粉碎性骨折治疗，LISS固定可以提供与改良双钢板相似的治疗结果,其固定强度可维持复杂胫骨平台骨折的内固定需要。但是对于某些特殊患者，LISS钢板不能完全稳定关节间骨块，单纯外侧固定可以发生内固定失效，特别是内侧髁后移的骨折，仍有必要进行内侧的辅助固定[6]。对于伴有半月板损伤的患者，我们都行同期修复，术后关节活动良好。忽视外侧半月板的修复将可能导致外侧胫骨平台的塌陷。我们认为，膝关节周围结构的修复对术后膝关节功能的改善有很重要的意义，本组2例出现轻度的膝内翻，很大程度上归因于术中忽视对侧副韧带和半月板损伤的修复。膝关节力线的不稳定，直接导致受力方式的改变，从而引用不可挽回的后果。

本组例随访未发现固定失效，在术后3天、术后3月和术后1年的X线片上测量的股胫角、胫骨平台内翻角、后倾角对比后未发现有明显的改变，证明双钢板固定能为高能量所致的胫骨平台骨折提供持续、长久、稳定的固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线改变，既有利于关节早期活动，又可避免术后关节面的再塌陷以及创伤性关节炎等晚期并发症的发生。而双切口可以再直视下复位关节软骨面，降低了术后软组织并发症。

参考文献：

1. Watson JT. High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am. 1994;25（4）:72352.

2. Georgiadis GM. Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(2):285-9

3. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am.1973;55(7):1331-50

4. Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2005;19(2):73-8

5. Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Henley MB, Benirschke SK. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J Orthop Trauma.2004;18(10):649-57

6. R Jiang, CF Luo, MC Wang, TY Yang, BF Zeng. A comparative study of Less Invasive Stabilization System(LISS) fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. Knee.2008;15(2):139-43