单纯撬拨与小切口联合撬拨植骨治疗跟骨关节内骨折临床观察

摘要：目的比较单纯撬拨复位克氏针内固定术与小切口联合撬拨植骨对跟骨关节内骨折的治疗效果。方法将本院自2014年01月―2015年12月共64例跟骨骨折病人，67足跟骨关节内骨折临床资料进行分析。比较单纯撬拨复位克氏针内固定组和小切口联合撬拨植骨组术前、术后、术后1月、术后3月贝氏角（Bohler角）和盖氏角（Gissane角）。并分别与术前比较。Maryland 足部评分系统评价2组患者术后足功能恢复情况。结果2组患者无1例皮肤并发症。组内比较：术后、术后1月、术后3月贝氏角（Bohler角）均较术前明显改善，有显著统计学差异（P0.05）。结论单纯撬拨复位克氏针内固定术和小切口联合撬拨植骨疗效相当，均为跟骨关节内骨折可靠手术方式。

关键词：跟骨关节内骨折；撬拨复位克氏针内固定术；小切口联合撬拨植骨术

中图分类号：R274.12文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0046-02

跟骨骨折对于其他四肢骨折来说并不是一种多发骨折，但是在所有跗骨骨折中的比例达60%以上[1]。由于跟骨为人体直接负重结构，解剖结构复杂且属于关节骨折，临床要求较高，不恰当的处理会带来较严重的后果。切开复位钢板内固定是临床常用的手术方法，但切口问题不容回避。目前，微创已是趋势，撬拨复位克氏针内固定，小切口联合撬拨植骨术具有创伤小，操作简单，疗效可靠等优点。现将本院2014年01月―2015年12月采用上述2种方法治疗的64例跟骨骨折病人，共67足跟骨关节内骨折的临床资料分析研究。现将研究结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料64例患者共67足跟骨均有完整随访资料，随访时间6个月。其中左侧跟骨38例，右侧30例，其中3例为双跟骨。均为关节压缩型骨折。单纯撬拨复位克氏针内固定组：男30例，女5例，平均年龄47.5岁。小切口联合撬拨植骨组：男23例，女6例，平均年龄47.86岁。均在伤后3～5 d进行手术。2组患者临床资料无明显统计学差异（P>0.05）。

1.2治疗方法

1.2.1单纯撬拨复位克氏针内固定组采用椎管内麻醉，患者侧卧位，患肢朝上，正规碘伏消毒皮肤及铺单，不上止血带，先给与中医正骨手法（扣挤端提）复位跖屈外翻复位，在跟骨结节附近，用1根粗骨圆针打入需撬拨骨折块（一般为后距关节面骨折块）进行撬拨，将塌陷骨折块复位，C臂机透视，再使用无菌绷带置于跟骨内外侧，消毒夹棍行内外侧挤压恢复跟骨宽度，术中常规行侧位轴位透视，位置满意后，自跟骨结节附近打入2枚2.5 mm克氏针至跟骨头部，可穿跟骰关节部位至骰骨（克氏针位于撬拨骨折块下方起支撑作用，且2枚克氏针分别向对侧交叉固定，满意的固定位置为外侧向内侧克氏针应固定载距突），拔出骨圆针，另外根据术中情况可自跟骨后下方穿骨折块至距骨一枚克氏针固定。再次C臂机侧位轴位透视，位置满意后，折弯克氏针尾部，凡士林纱布覆盖无菌敷料包扎。术后石膏托跖屈位结合跟骨U型石膏固定。常规不使用抗生素，术后次日复查X片，4周拆除石膏，行不负重功能锻炼，1、3月复查X片根据骨折愈合情况于术后8～12周之间拔除克氏针。常规术后3月从拄拐下地有限负重行走，逐渐过度到脱拐负重行走。

1.2.2小切口联合撬拨植骨组采用椎管内麻醉，取侧卧位，患肢朝上，上充气止血带（压力45 kPa），取跗骨窦小切口，即外踝尖下1.0 cm到第4跖骨连线，切口约1.0 cm，平行于足底，切开皮肤、皮下，仔细辨认保护腓肠神经、肌腱，牵开保护，外侧壁开窗，掀开骨窗，显露塌陷骨折块，自跟骨结节下方打入1枚骨圆至后方骨折块，直视下骨膜剥离器结合骨圆针向后上撬拨，同时结合中医正骨手法（扣挤端提）跖屈外翻复位纠正成角，采用自制跟骨夹棍行内外侧挤压恢复跟骨宽度。自跟骨结节稍下方打入2枚克氏针至跟骨头部（确保克氏针位于骨折块下方），拔除撬拨骨圆针，同时空腔植入同种异体骨，术中检查骨折块稳定性，必要时自跟骨后下方穿骨折块至距骨1枚克氏针固定。术中常规C臂机行侧位轴位透视。关闭切口时放置皮片引流，次日换药时拔除。常规24 内使用抗生素，术中术后其余处理同单纯撬拨组。

1.3观察指标分别于术前、术后、术后1月、术后3月测量贝氏角（Bohler角）和盖氏角（Gissane角）度数。组内比较：2组分别术后、术后1月、术后3月与术前比较，组间比较：2组术前、术后、术后1月与术后3月组间比较。切口并发症发生率，随访患者术后6个月足功能恢复情况，采用Maryland 足部评分系统进行评分。

1.4疗效评定标准本次研究，使用Maryland 足部评分系统评定足功能恢复情况。评分>90 分为优，评分75～89分之间为良，评分在50～74 分之间为可，评分

1.5统计学处理SPSS18.0 统计软件包处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数采用χ2 检验，P

2结果

2.12组手术前后贝氏角、盖氏角比较所有患者住院周期为5～16 d，平均为11.5 d。小切口患者术后14 d拆线，2组患者均术后8～12周拔除克氏针，钉孔无1例感染及皮肤坏死，小切口均无切口感染及坏死。2组患者术后、术后1月、术后3月测量贝氏角（Bohler角）均较术前明显改善，有显著统计学意义P0.05（见表1）。术后各时间点较术前盖氏角均有一定程度改善，但无统计学意义P>0.05（见表2）。2组间比较盖氏角（Gissane角）无统计学差异P>0.05（见表2）。

3讨论

跟骨关节内骨折治疗方法较多，传统切开复位钢板内固定术显露充分，固定可靠，但存在手术创伤较大，且存在皮肤软组织脆弱，血运差，切口皮肤感染坏死可能[2]。且切开复位钢板内固定，围手术期管理相对要求较高，特别是皮肤软组织要求较高，一般需伤后7～10 d，皮肤皱纹出现后方可进行手术。而微创治疗跟骨骨折则对皮肤要求相对较低，且可有效降低伤口并发症[3]，单纯撬拨克氏针内固定与小切口联合撬拨植骨均属于微创范畴。研究表明跟骨骨折经皮撬拨复位避免了较大手术创伤，对血管神经肌腱，皮肤损伤风险更低，且可以有效恢复贝氏角和盖氏角[4]。王春秋等[5]认为：小切口联合撬拨复位治疗跟骨骨折疗效可靠，且手术简单、术时短、创伤小、并发症少。

跟骨骨折手术主要是恢复其长宽和高度，纠正跟骨增宽、外侧成角及短缩，最大程度恢复贝氏角和盖氏角。其中贝氏角的意义更显著。本R床研究2组患者术后贝氏角较术前均有显著改善。本研究中2组术后随访Maryland足功能评分，单纯撬拨复位克氏针内固定术和小切口联合撬拨植骨优良率分别达到：88.89%和90.32%。患者满意度较高。

通过本研究分析，单纯撬拨复位克氏针内固定术和小切口联合撬拨植骨均为跟骨关节内骨折的有效治疗手段。相对于小切口植骨来说，单纯撬拨克氏针内固定，或因其费用更低，创伤更小，皮肤神经肌腱风险更低，更值得临床推荐。两组患者均术中使用中医正骨手法（扣挤端提），提高复位效率。因所有患者非同一治疗组完成手术，故本研究未将手术时间，术中出血，费用等做临床分析。这也是本研究存在的局限性。有待后期进一步大样本系统分析。

参考文献：

[1]Sangeorzan BJ，Benirschke SK，Cart JB.Surgical management of fractures of the os calcis[J].Instr Course Lect 1995，44：359-370.

[2]Cavadas PC，Landin L.Management of soft-tissue complications of the lateral approach for calcaneal fractures[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（2）：459-469.

[3]Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures：a review of smallincision approaches[J].Orthop Trauma，2005，19（2）：109-117.

[4]于涛，杨云峰，俞光荣.微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（2）：236-239.

[5]王春秋，王俊，王新国，等.小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8（4）：300-303.

（收稿日期：2016-08-01）