踝部骨折的治疗

踝关节骨折脱位常合并下胫腓联合损伤，其损伤机制较为复杂。如临床处理不当，容易引起严重的踝关节功能障碍，临床骨科医师应高度重视。近年我院共完成踝部骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗35例，现就有关问题分析总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组35例，其中，男26例、女9例。年龄15～68岁，开放性骨折脱位3例，闭合性损伤32例，均为新鲜骨折，双踝骨折伴下胫腓分离5例，三踝骨折3例。

1.2诊断与分类常规拍摄正侧位片及踝穴片。对是否有下胫腓联合韧带、三角韧带、外侧副韧带损伤而诊断不清者，可在麻醉下行内外翻应力摄片以明确诊断。按Lauge-Hansen分类：旋后外旋型10例，其中Ⅲ度7例，Ⅳ度3例；旋前外旋型17例，其中Ⅲ度11例，Ⅳ度6例，旋前外展Ⅲ度8例。

1.3复位与内固定内踝采用短弧形切口，外踝选Kosher切口，通常先探查内侧损伤结构，但要在固定完外踝及下胫腓联合后，再修复内踝骨折或三角韧带断裂。外踝与腓骨远侧骨折用4～6孔钢板固定。下胫腓联合的固定应选用直径35～45mm皮质骨螺钉，在踝关节水平间隙上方2cm平行于胫距关节面踝关节背伸0°～5°固定，共固定(腓骨两侧胫骨一侧)三层骨皮质。

1.4随访结果对其中的21例进行随访，随访时间为4个月～2年。骨折愈合时间为9～15周。根据病人主诉、功能、X线片做4级评定［2］。优24例，良6例，可4例，差1例(为严重开放骨折术后合并感染)。

2讨论

2.1踝部骨折的分类踝部骨折的分类方法较多，比较有临床指导意义的是Lauge-Hansen提出的分类法［1］及AO-Danis-Weber分类法。Lauge-Hansen分类法根据受伤时足部所处的位置、力作用的方向以及不同的创伤病理改变，而分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直压缩型。按照暴力的大小及损伤的严重程度，Lauge-Hansen每型又分成几度。Lauge-Hansen分类法强调踝关节骨折涉及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段，在重视骨折的同时也必须重视韧带损伤，强调踝关节受暴力损伤时受力方向、骨与韧带损伤的先后顺序，以全面认识损伤的发生与发展过程。AO-Danis-Weber分类法主要根据腓骨骨折的高度及腓骨骨折与踝穴水平间隙，下胫腓联合关系而分为A.B.C3型。

2.2内固定手术治疗踝部骨折脱位的意义踝关节是负重关节，在步行、站立、跑跳等姿势下，都承受着很大的负荷。所以，当踝关节骨折脱位时，进行精确的复位和稳定的固定，对于踝关节功能的恢复有着重要意义。而采取手法整复与外固定，对较重的踝部骨折脱位则很难达到精确复位，其外固定的稳定性也很有限。对X线片显示下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位超过2mm、距骨与内踝间的间隔大于4mm、胫骨后唇骨折片超过关节面1/4者，均应采取手术治疗。

2.3充分重视踝关节内外侧结构的稳定性踝关节的稳定性主要由内侧结构(包括内踝、距骨内侧面和三角韧带)、外侧结构(包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体)及下胫腓联合韧带与骨间膜3个结构来维持。随着踝关节生物力学研究的深入以及大量临床病例的手术实践，现已公认，踝关节内、外侧结构恢复稳定是踝部骨折治疗的关键，尤其是，踝关节的内侧结构对维持踝关节稳定性起着非常重要的作用。距骨稳定性主要是受三角韧带控制［3］，所以，内踝骨折应当解剖复位及坚强内固定，可用松质骨螺丝钉或张力带固定，慎用单纯克氏针内固定。如骨折块较小，可用两枚交叉克氏针张力带法进行固定，同时探查三角韧带，损伤必须给予修补。腓骨骨折应给予解剖复位，恢复腓骨长度并坚强内固定。如腓骨骨折不能完全解剖复位，则外踝短缩、距骨移位、踝关节不稳定从而造成创伤性关节炎。所以，为了完全适合距骨的形态而通过手术方法将踝穴精确地解剖重建是必要的。

2.4踝关节稳定的另一重要结构为下胫腓韧带有研究表明，距骨向外侧移位1mm胫距接触面下降达42％，向外侧移位2～4mm，胫距接触面下降达65％［4］，故恢复下胫腓和胫骨正常的解剖关系是十分重要的。应当注意的是，由于损伤后经急救复位使足部畸形恢复到正常位，而在原始的踝关节X线片中并不显示下胫腓联合分离，踝关节内侧间隙也未显增宽，很容易忽视下胫腓联合分离的存在。荣国威（1983）研究表明，如果内侧损伤的是内踝骨折，将内外踝骨折固定后则下胫腓联合一般不需固定。丁占云等（9188）通过临床病例的研究证明，对于旋前-外旋4度的踝关节骨折脱位，若关节的内侧和外侧结构得以牢固固定，亦无需固定下胫腓联合。目前认为在术中固定内卫踝后摄应力位X片更有意义。

参考文献

［1］ 陆宸照，周秦仁.踝关节损伤和治疗［M］.第1版．上海：上海科学技术文献出版社，1989：36-59.

［2］ 苟三怀，贾连顺，高志伟．踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，1993，13(4)：277.

［3］ 李 庭，蒋协远，荣国威.旋前型踝关节骨折、脱位的研究进展［J］.中华骨科杂志，2001，21（3）：154-157.

［4］ 郭世绂.临床骨科解剖学［M］.第1版．天津：天津科学技术出版社，1989:914-915