一例失眠、焦虑问题咨询的案例报告

摘 要： 某重点高中高三女生李某，因早期经验及考试压力导致失眠，前来接受咨询。咨询师通过认知与行为综合治疗，一方面帮助求助者纠正早期错误经验及如何正确对待压力，另一方面应用行为主义的基本原理对其失眠问题进行矫治，经过7次咨询，求助者问题得到较好解决。

关键词： 失眠 焦虑 心理咨询

一、求助者一般资料

李某，女，17岁，某重点高中三年级学生。家庭经济状况良好，独生女。父亲经商，母亲在家中经营浴池，父母关系曾一度不和谐，后转向一般。一次偶然的机会，和咨询师（为其学校心理老师）聊天，于是，预约咨询。

二、主诉和个人陈述

从小学开始就一直感觉自己和别人不一样，上课每次读课文都会引起别人的笑声。后来知道是因为自己有些口吃，因此上语文课时就有些害怕，尤其是老师要找人读课文的时候，精神都高度紧张，生怕叫到自己。如果真的被点名，站起来之后就是战战兢兢的，发挥得并不好。总觉得自己比别人差了很多，回到家也不开心，认为自己的表姐妹们都比自己好。上小学三年级时，比自己大10岁的大表姐因患癌症去世，让李某感到内心十分恐惧，开始担心自己也会像大表姐一样不知道什么时候会患病死掉。上初中后，由于自己十分努力，成绩还算不错，但中考的时候并没有考好，因此以择校生的名额进入高中，入学后非常刻苦，经过努力，最后进入到实验班（即尖子班）学习，但竞争压力很大，因为如果考试成绩不突出，就随时会被调出实验班。上课时特别是语文课和英语课时，还是很害怕起立发言，口吃的问题并没有好转。和周围同学关系一般，和同桌关系较好。在高一、高二的时候，出现过失眠，但持续时间较短。进入高三年级后，高考的压力越来越大，考试也越来越多，开始出现失眠现象，近期比较严重，连着两个多星期直到夜里一两点还都没有睡着，食欲下降，更加担心自己的健康会不会出什么问题。试了很多种方法，比如运动、数数等，但是很多时候并没有起到作用。为此，家长给买了很多的营养品，李某说吃的时候管用，但停下来就不行，害怕产生强烈的依赖。在向心理老师陈述时，一直在哭，口里不时地说一句：“我可怎么办啊？”还是担心自己会像大表姐一样，患绝症死去。

失眠问题是李某最想解决的问题，咨询过程中李某说得最多的一句话就是：“我可怎么办啊，老师？”她迫切希望得到老师的帮助。

三、观察和他人的反映

一次偶然的机会遇见李某的母亲，发现母亲和李某在感情上没有太多的交流，对于李某在学校的生活和内心出现的问题，母亲并不知情，但她对李某在物质生活上照顾得很好，李某失眠后，给她买了安神补脑液服用。李某父亲业务繁忙，很少在家。李某同学反映，李某有时候会炫耀一下自己的家境，后又从侧面了解到，她的父母在其小时候曾一度感情不和，险些离异。

四、评估与诊断

摄入性谈话中，李某情绪较为激动，泪流满面，内心十分痛苦，但思维逻辑清晰，把自己从小到大所经历的事情和自己的想法表达得很有条理，有较完整的自知力和积极的求医行为，结合郭念锋研究员区分正常与异常心理活动的三原则（主观世界与客观世界的统一原则，精神活动的内在协调一致性原则，个性的相对稳定性原则），排除重症精神异常的可能性。

求助者为17岁青年，核心问题是涉及高考的压力问题，由压力引起失眠，因此对自己健康担忧。问题的性质属于一般的发展性问题。具体分析如下。

1.求助者自小学开始因自身生理问题导致自卑心理，由亲人（大表姐）的死亡引发其对死亡的恐惧，到高三时因高考压力加大导致焦虑引发失眠等问题，均属于有现实意义的心理冲突；

2.对自己前途及身体状况的担忧，使其长期处于焦虑状态；

3.不良情绪泛化到其他方面；

4.出现睡眠障碍，学习受到影响；

5.做过多次检查，没有器质性病变。

综合以上分析，求助者问题为严重心理问题（刺激强烈，持续时间较长，功能受到一定影响，出现泛化）。

求助者问题归纳：

（1）生理问题（口吃），引发心理问题（自卑）；（2）表姐的死亡导致对疾病的恐惧，害怕自己也会得不治之症，长期处于焦虑状态；（3）高考的压力及中考曾经失败的经历，导致焦虑情绪出现，引起失眠，而失眠问题使求助者越发担心自己的身体健康。

五、咨询目标

因为本例问题属于发展性问题，主要症状表现为失眠，其原因有二：（一）小时候的错误认知没有得到及时更正；（二）过去的经历导致对高考压力产生严重的焦虑情绪，因而咨询的总目标为帮助求助者正确的分析与认知问题，引导其主动解决和克服失眠现象，促进其健康成长。咨询中具体目标制定如下。

1.认知目标

咨询师认为，求助者与其认知方面的偏差有关，因而与求助者协商后将转变求助者认知方面的偏差，建立正确的观念，理性地认识分析自己的有关想法作为认知目标。

2.行为目标

将求助者自述亟待解决的问题――克服失眠作为行为目标。因该目标尚不够具体，根据求助者目前失眠问题严重的状况，咨询师与患者协商后将这一目标具体化为一个递减的过程。大目标是将失眠行为基本戒除（不排除偶尔失眠），阶段性目标是将失眠时间逐渐缩短，控制在求助者基本可接受的范围（求助者认为每天12∶00之前睡着就很好）。

六、咨询方案

1.方法与原理

（1）认知疗法。主要解决求助者与口吃、疾病、失眠相关的认知问题。结合来访者的特殊情况，通过介绍口吃的成因及矫正方法，介绍疾病的正确知识，以及考试压力与失眠的关系，等等，帮其确立正确的合理的认知，澄清一些不健康、不科学的观念与认识。后期结合行为干预，帮助来访者懂得高考并不是成材的唯一道路，条条大路通罗马。

（2）行为疗法。运用行为主义心理治疗中的系统脱敏原理，通过想象和放松治疗，逐渐缓解焦虑带来的失眠问题。

2.双方权利和义务

咨询过程中，求助者的权利和义务：（1）可以根据个人意愿选择、终止咨询；（2）对咨询方案、咨询时间的知情权、协商权和选择权。（3）遵守学校咨询机构的有关规定；（4）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询时间等方面的规则；（5）尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。

咨询过程中，咨询师的权利和义务：（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，与求助者建立平等友好的咨询关系。（2）不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、、价值观等任何方面的因素歧视求助者；（3）在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限及求助者自身的权利和义务；（4）在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议；（5）与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利；（6）当认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师；（7）始终严格遵守保密原则。

3.咨询时间

咨询时间为每周1次，每次60分钟。

七、咨询过程

共进行了7次咨询，大致分三个阶段：第一，诊断评估与咨询关系建立阶段（第1―2次咨询）；第二，心理帮助阶段（第2―6咨询）；第三，结束与巩固阶段（第7次咨询）。以下为简介。

第一次：摄入性谈话，了解求助者主要问题，成长经历。

第二次：明确求助者问题，协商制定咨询方案。探讨了来访者口吃的问题，咨询师给求助者详细介绍了口吃的成因及矫正方法，以及名人患口吃并治愈的例子。在求助者和咨询师的交谈中，发现求助者的口吃属于比较轻微的类型，问题并不严重。经过咨询师的解释，求助者表示愿意顺其自然，在课堂上尝试着放松去朗读课文，会积极的举手。此外，咨询师和求助者还探讨了关于死亡的问题，纠正了求助者的不合理的观念，谈话结束，来访者表示心态轻松了许多。

第三次：求助者反馈在课堂上表现很好，虽然还是有口吃的现象，但并不突出。对死亡的担心消失后，觉得心情好了很多，失眠现象有所好转但依然存在。咨询师向其介绍了行为主义的系统脱敏原理，即利用全身的放松取代焦虑。接着，咨询师帮助求助者学习并掌握放松的技巧。让求助者靠在沙发上，全身各部位处于舒适状态，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上。让求助者想象自己处于令人放松的情景中，例如，静坐在湖边或者漫步在一片美丽的田野上，使其达到一种安静平和的状态。然后，咨询师用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松。要求求助者在家中反复练习，直至能在实际生活中运用自如。

第四次：求助者反映心情不错，放松技巧基本掌握。针对现阶段失眠现象主要由考试焦虑引起，所以，让求助者给引起焦虑的事件一个焦虑分数，最小焦虑是0，最大焦虑是100，按照从小到大的顺序建构焦虑等级，然后开始进行脱敏训练。

第五次：求助者反映每天晚上不再担心睡眠的问题，即使睡不着也不太着急，顺其自然，不再心烦意乱，饮食也恢复正常。咨询师对其行为表示鼓励，继续做脱敏练习。

第六次：求助者反映睡眠基本恢复正常，心情保持愉快的状态。继续做脱敏练习巩固成果，咨询关系即将结束。

第七次：求助者满面笑容而来，不再因为考试和高考的压力而失眠。咨询师鼓励其继续努力，尽己所能，无怨无悔，咨询关系结束。

八、效果评估

咨询后访谈过教师和家长。教师反映该学生状态良好，上课注意力较集中，该次模拟考试成绩不错。家长也认为孩子近一个月转变很大，生活很充实，精力旺盛，精神饱满。