消化道出血定位诊断和治疗选择

【摘要】目的：探讨基层县级医院消化道出血定位诊断和治疗方法的选择。方法：2011年4月～2013年8月，我院收治消化道出血患者120例，均安排急诊，在详细询问病史、临床表现基础上，应用钡餐对比检查等方法定位诊断，同时给予常规治疗、补血、补液、冷生理盐水胃灌注、药物治疗等方法治疗，部分中转手术，针对满足转院者转院。结果：明确出血位置93例；输血治疗61例，83例止血成功，平均住院（16.4±3.8）d；转院32例，死亡5例。结论：应用钡餐对比、X线等技术，结合病史问询等方法可基本明确病因与出血点，采用输血、输液、药物治疗等方法多数患者活动性出血可获控制，但部分患者需长时间住院维持治疗，及时转院有助于降低死亡几率，医师应掌握转院指征，针对疑难重症者及时转诊。

【关键词】消化道出血；定位诊断；临床治疗

消化道出血是临床常见急症，发病率约为17～144/10万人，死亡率约为5%～10%，可原发也可继发，病情可轻可重，可急可缓，部分患者发病隐匿，部分进展迅速，威胁患者生命，采取积极的措施控制出血，及时解除危象是改善预后的关键[1]。消化道出血定位诊断是开展治疗的基础，实现方法较多，如X定位、CT/MRI检查等，对于基层医院来说，如何充分利用基础诊断技术以提高诊疗效用值得深入研究。我院应用常规方法定位诊断、治疗消化道出血120例，收效良好，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

2011年4月～2013年8月收治的消化道出血患者120例，其中男78例，女42例，年龄8～84岁，平均（56.3±5.9）岁。儿童8例、青年人18例、中年人30例、老年人64例。上消化道出血79例、下消化出血41例。消化性溃疡及炎性病变95例、血管性病变25例。病程5h～3d，平均（15±5）h。呕血81例、黑便92例、便血7例、休克11例。

1.2方法

（1）定位诊断：立即安排急诊急救，同时向患者及其家属详细询问病史、相关症状表现，初步明确患者疾患。如，有既往消化道溃疡诊疗史，发病前期伴有反复性上腹疼痛，以呕血、黑便为主要症状表现，大便隐血时间长，高度怀疑为消化道溃疡引起的出血，对于症状较轻者可应用X线钡剂检查，若患者呕血症状较严重，有条件者可应用血管造影成像、多层螺旋CT血管成像等技术，诊断一般在采取紧急止血措施后24h开展。若患者伴有便血等临床表现，据便血的颜色可初步判断出血部位，一般来说，颜色越深血液在肠道中通过的时间越长。观察呕吐物质的性质，若见血性物质，可初步明确出血点在十二指肠悬韧带以下，测量患者心率、血压等指标，可初步判断失血量，血尿素氮测定可作为结肠以上部位出血鉴别依据。

（2）治疗：①非手术治疗，包括紧急输血，建立1或2条静脉通道，补液，患者符合输血指征，监测血压，选择合适的输血方法、量与成分，紧急输血；明确出血点后，对症止，针对胃十二直肠溃疡致大出血患者可向胃内关注少量冷生理盐水，或灌注经稀释的甲肾上腺素，后期应用奥美拉唑等药物止血，针对食管胃底静脉曲张出血者，若药物止血不佳，考虑转手术；②手术治疗，明确手术指征，如内科治疗失败、体征转危、血流循环动力学不稳定、反复出血、患者要求手术，及时中转手术。

（3）转上级医院：县医院医疗技术水平有限，手术能力不足，部分需转手术或介入彻底止血治疗者需转院治疗，一般来说符合以下条件者可转院：①无法明确诊断，无法定位出血点，影响治疗；②需采取介入或手术治疗，医院技术条件不足；③存在一定风险，患者家属同意转院；④患者家属主动要求转院；⑤病情恶化，采取现有的积极治疗方法，仍无法控制出血；⑥合并症进展、恶化。

1.3疗效判定

出血停止：①无呕血、黑便；②生命体征平稳，收缩压>90mmHg，脉压差>30mmHg，脉搏

1.4统计学处理

资料数据均应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（ ±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P

2结果

120例患者，明确定位出血点93例。输血治疗61例，患者均接受常规循证治疗护理。83例止血成功，住院9～89d，平均（16.4±3.8）d。转院32例，因治疗无效、病情恶化等院内因素转院23例，应患者要求转院8例，因合并症转院1例。死亡5例，均伴有失血性休克，其中2例出现腹腔感染引发多器官衰竭死亡，3例转院后治疗无效死亡。

3讨论

消化道出血病因复杂，包括原发与继发，基层医院收治多为原发，多见溃疡性出血、急性炎症出血、粘膜损伤出血，治疗应以定位诊断，确切止血，解除危象为主要目的。本次研究中，采用血尿素氮测定、钡餐对比、X线检查等方法定位出血位置符合率较高，达77.5%，未明确出血点27例多因病情恶化而转院，出血点的定位直接影响治疗，进而影响预后。

基层医院条件有限，针对出血位置已明确患者，应用药物、胃内灌注冷生理盐水、服用胃酸抑制剂等药物，止血成功率可满足需要，本次研究止血成功83例，针对出血点未明确者，同时给予输血等支持治疗，观察48h，或立即转院治疗。一般来说，内镜技术是诊疗消化道出血最佳手段，止血确切，效果较高，但多数基层医院未能掌握此项技术，针对出血较急者、病情急骤者，应在积极急救下立即转诊。

充分利用现有的诊断、治疗资源，发挥基础技术优势，及时转院是基层医院治疗消化道出血的基本原则。医师应积极积累经验，充分学习掌握基础理论与方法，熟练应用各种诊断、治疗器械，提升自身对常见病致消化道出血的诊断、治疗水平，针对疑难重症不应勉强，采取积极的支持治疗措施，控制病情，争取转院治疗时间。

【参考文献】

[1]吴霞，杨毅，唐万彪，等.上消化道出血患者的急救与护理[J].现代医药卫生，2014，30（1）：84-85.

[2]赵红，张红芳，李海涛，等.以Rockall积分评估上消化道出血的危险程度给予针对性护理的效果观察[J].临床合理用药，2014，7（4A）：142-145.

[3]所剑.消化道出血定位诊断和治疗选择[J].中国实用外科杂志，2008，28（7）：602-603.